"Notre pauvre pays est toujours sous la menace d'une rupture d'un anévrisme, et l'Europe entière est travaillée de quelque mal profond." Ernest Renan
Bellomo TR, Goudot G, Lella SK, Gaston B, Sumetsky N, Patel S, Zacharias N, Dua A. Percent Thrombus Predicts Popliteal Artery Aneurysm Related Limb Threatening Events.
Le pourcentage de thrombus prédit les événements menaçant les membres liés à un anévrisme de l'artère poplitée.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38771946/
Objectif
L’objectif de cette étude était d’identifier les caractéristiques cliniques et anatomiques des anévrismes de l’artère poplitée (AAP) associés à des événements menaçant les membres de manière aiguë.
Contexte
Les anévrismes de l’artère poplitée (AAP) sont associés à une morbidité et une mortalité élevées. Les recommandations actuelles préconisent une réparation chirurgicale pour les AAP d’un diamètre supérieur à 20 mm, sur la base de données probantes très limitées.
Méthodes
Cette cohorte transversale rétrospective a été constituée à partir d’une base de données multi-institutionnelle interrogée pour tous les patients présentant un anévrisme de l’aorte abdominale (AAA) entre 2008 et 2022. Les caractéristiques échographiques des AAA ont été extraites par des médecins spécialistes en imagerie vasculaire. La présence de symptômes au moment de l’échographie a été classée en trois catégories : AAA asymptomatique, AAA symptomatique avec claudication ou ischémie chronique du membre, et AAA menaçant le membre en raison d’un événement thromboembolique, d’une ischémie aiguë du membre ou d’une rupture.
Résultats
470 anévrismes artériels poplités (AAP) ont été identifiés chez 331 patients. L’âge moyen au diagnostic était de 74 ans ; 94 % des patients étaient de race blanche et 97 % étaient des hommes. L’analyse univariée n’a révélé aucune association entre les comorbidités, les traitements médicamenteux et la présence de symptômes. L’analyse multivariée, incluant l’âge, a montré qu’un pourcentage de thrombus plus élevé était significativement associé aux AAP symptomatiques (RRR 15,2 ; IC : 2,69-72,3 ; p < 0,01) et aux AAP ayant entraîné un événement menaçant le membre (RRR 17,9 ; IC : 3,76-85,0 ; p < 0,01). Aucune autre caractéristique anatomique n’était associée à la présence de symptômes.
Conclusions
Le pourcentage de thrombus était significativement associé aux anévrismes artériels poplités symptomatiques et aux événements menaçant l’amputation, tandis que le diamètre n’était pas significativement associé à un quelconque groupe de symptômes. Cette analyse soutient l’utilisation du pourcentage de thrombus pour identifier les anévrismes artériels pulmonaires à haut risque justifiant une intervention chirurgicale.
SYNTHESE / NOTEBOOKLM
Cette étude médicale examine l'évolution naturelle des anévrismes de l'artère poplitée afin de mieux définir les critères de l'intervention chirurgicale. Les chercheurs ont analysé une cohorte de patients sous surveillance médicale pour démontrer que le diamètre maximal et le pourcentage de thrombus (caillot sanguin mural) sont les prédicteurs les plus fiables de complications graves comme l'amputation ou l'ischémie. Les résultats suggèrent que les directives actuelles basées sur un seuil de 20 mm sont peut-être obsolètes, proposant plutôt un seuil d'intervention abaissé à 17,7 mm. En outre, l'étude souligne qu'une charge thrombotique supérieure à 59 %constitue un signal d'alerte critique, même pour les anévrismes de petite taille. L'objectif final est d'adopter une approche décisionnelle double pour prévenir les événements thromboemboliques de manière plus précoce et personnalisée.
- Le pourcentage de thrombus est un prédicteur supérieur : Un pourcentage de thrombus élevé est significativement associé aux événements menaçant le membre, avec un risque multiplié par près de 18 dans certains modèles multivariés.
- Insuffisance du diamètre seul : Le diamètre de l'anévrisme, pris isolément, ne montre pas de corrélation constante avec le statut symptomatique dans les analyses de grande envergure.
- Nouveaux seuils proposés : L'analyse de l'histoire naturelle des AAP suggère d'abaisser le seuil d'intervention à 17,7 mm (pour sa haute spécificité) ou d'intervenir dès que la charge thrombotique atteint 59 % (pour sa haute sensibilité).
- Des AAP de petite taille peuvent présenter des symptômes cliniques significatifs.
- Les présentations aiguës (ischémie, embolie) nécessitent des interventions non planifiées associées à des taux d'amputation et de mortalité plus élevés que les réparations électives.
- Surface totale de l'anévrisme : incluant la paroi artérielle.
- Surface du canal circulant (lumen vrai) : Zone libre de thrombus.
- Surface du thrombus : surface totale – surface du canal circulant.
- Pourcentage de thrombus : (surface du thrombus/surface totale) × 100.
- Un pourcentage de thrombus élevé est fortement associé aux AAP symptomatiques (RRR 15,2) et aux événements menaçant le membre (RRR 17,9).
- Le diamètre maximal n'était pas significativement associé au statut symptomatique dans cette cohorte.
- Le pourcentage médian de thrombus était de 80 % pour les cas menaçant le membre contre 50 % pour les cas asymptomatiques.
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Caractéristique
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Seuil Optimal
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Sensibilité
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Spécificité
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Valeur prédictive positive (VPP)
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Diamètre maximal
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17,7 mm
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44,4 %
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91,2 %
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94,1 %
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Pourcentage de thrombus
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59 %
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72,7 %
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54,2 %
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80,6 %
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- Réparation basée sur la spécificité : Envisager l'intervention pour tout AAP atteignant 17,7 mm, car ce seuil est fortement prédictif d'événements indésirables (haute spécificité).
- Réparation basée sur la sensibilité : Pour les anévrismes inférieurs à 17,7 mm, l'intervention doit être sérieusement envisagée si la charge thrombotique est ≥ 59 %, afin de ne pas ignorer des anévrismes à haut risque embolique malgré leur petite taille.
- Nature rétrospective : basée sur des bases de données de centres tertiaires (Massachusetts General Brigham), ce qui peut induire un biais de sélection vers des cas plus complexes.
- Variabilité technique : les détails techniques des échographies Doppler n'étaient pas standardisés au moment de la collecte des données.
- Absence de données sur le ruissellement distal : le statut des artères tibiales n'était pas disponible pour tous les patients, bien que le ruissellement compromis soit un critère connu de haut risque.
Commentaire
Ce qu'il ne faut pas oublier, car très important :
- Clinique : toute anomalie pulsatile du creux poplité est un anévrisme jusqu'à preuve du contraire (pulsatilité possible d'un kyste poplité proche de l'artère)
– Écho-Doppler bilatéral, comparatif : l'arme absolue diagnostique, mais attention, si l'anévrisme dans le creux poplité est facile à mettre en évidence, ne jamais oublier la jonction FÉMORO-poplitée sus-jacente qui peut être le siége d'un anévrisme associé ou isolé.
Un exemple : http://onclepaul.net/wp-content/uploads/2011/07/art%C3%A9rite-MI-2006FILEminimizer1.pdf
- Profiter de l'examen écho-Doppler pour faire un repérage des saphènes.
- La découverte d'un anévrisme poplité doit entrainer systématiquement la recherche écho-Doppler d'autres localisations : aorte abdominale, iliaque (attention à la localisation au niveau des iliaques internes), fémorale, fémoro-poplitée.
- Contrôle des vaisseaux du cou
- Par ailleurs la recherche d'une artériomégalie est importante au niveau des artères des MI
- Mesure du DAP max de l'anévrisme, mode B et mode TM, noter la présence ou l'absence de thrombus intravasculaire.
– Étude attentive et précise des artères sous-jacentes à l'anévrisme, les axes jambiers. Leur occlusion peut être et est en relation avec des migrations emboliques à partir de l'anévrisme.
- Le DAP à partir de 20 mm est le seuil à partir duquel on doit discuter du traitement chirurgical ou endovasculaire de l'anévrisme. Un angioscanner sera demandé .
- La plupart des auteurs recommandent d'opérer tous les anévrismes poplités de diamètre supérieur à 2,5 cm.
- Tant que l'anévrisme n'est pas opéré et qu'il dépasse les 20 mm de DAP, surveillance écho - Doppler tous les 6 mois associée au traitement médical classique de l'athérothrombose et la correction stricte des FDRCV (tabac +++).
- La présence d'un thrombus intravasculaire associé de plus à une atteinte d'au moins une artère de jambe doit être traitée en l'absence de contre-indication.
- Chirurgie ouverte ou traitement endovasculaire, c'est la décision du chirurgien vasculaire après discussion avec le patient.
L'étude de Bellomo TR et Goudot G nous apporte une nouvelle vision de l'anévrisme de l'artère poplitée qui est très intéressante. Le DAP à 17 mm et surtout le thombus intra-sacculaire. Il faut donc tenir compte de cette nouvelle donne.
Merci Guillaume de nous avoir fait découvrir le THROMBUS INTRASACCULAIRE et bravo pour les articles.
Il serait peut-être aussi utile de faire la même chose pour le thrombus d'un anévrisme de l'aorte abdominale (AAA) sous-rénale. La présence du thrombus en cas d'AAA est déjà un facteur péjoratif, sa quantification est certainement à envisager. C'est de plus un facteur d'évolutivité lorsqu'il existe une plage hypoéchogène au sein du thrombus +++.
A LIRE
ANÉVRISMES POPLITES
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