“Que ton aliment soit ton premier médicament.” Hippocrate
"On mesure notre diabète et notre tension, mais on ignore souvent de nous remettre en question." Nabil Alami
"On mesure notre diabète et notre tension, mais on ignore souvent de nous remettre en question." Nabil Alami
RAPPEL
Prévalence du diabète dans le monde GEMINI/IA
| Catégorie | Chiffre clé | Source / Année approximative |
| Nombre total d'adultes atteints de diabète (20-79 ans) | Environ 537 millions d'adultes. | FID, 2021 |
| Prévalence mondiale (adultes 20-79 ans) | Environ 10,5% de la population adulte mondiale. | FID, 2021 |
| Prévisions pour 2030 | Environ 643 millions d'adultes atteints de diabète. | FID, 2021 |
| Prévisions pour 2045 | Environ 783 millions d'adultes atteints de diabète. | FID, 2021 |
| Personnes non diagnostiquées | Près de 1 adulte sur 2 (environ 240 millions) vivant avec le diabète n'est pas diagnostiqué. | FID, 2021 |
| Décès liés au diabète | Environ 6,7 millions de décès attribuables au diabète et à ses complications en 2021. | FID, 2021 |
| Type de diabète le plus courant | Le diabète de type 2 représente environ 90% des cas de diabète dans le monde. | OMS / FID |
| Enfants et adolescents (0-19 ans) atteints de diabète de type 1 | Environ 1,2 million d'enfants et d'adolescents vivent avec le diabète de type 1. | FID, 2021 |
| Dépenses de santé mondiales liées au diabète | Environ 966 milliards de dollars US en 2021. | FID, 2021 |
| Régions avec la plus forte prévalence | Moyen-Orient et Afrique du Nord (MENA), Afrique subsaharienne, Asie du Sud-Est. Les pays à revenu faible ou intermédiaire supportent une part considérable du fardeau de la maladie. |
Das, S, Bonaca, M, Creager, M. et al. Management of Peripheral Artery Disease in Adults With Diabetes: 2025 ACC Scientific Statement: A Report of the American College of Cardiology.
https://www.jacc.org/doi/epdf/10.1016/j.jacc.2025.11.027
Article en libre accès
Tableau 2 : Recommandations des sociétés professionnelles en matière de dépistage de l'AOMI chez les personnes diabétiques
Prise en charge de l’artériopathie périphérique chez l’adulte diabétique : déclaration scientifique 2025 de l’ACC : Rapport de l’American College of Cardiology
JACC. Published online December 17, 2025. doi:10.1016/j.jacc.2025.11.027https://www.jacc.org/doi/epdf/10.1016/j.jacc.2025.11.027
Article en libre accès
Abstract
L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) est fréquente chez les personnes diabétiques, et cette association est liée à un risque élevé d’événements cardiovasculaires et de complications au niveau des membres. Une attention accrue est nécessaire pour cette population afin d’atténuer les conséquences néfastes de cette manifestation grave de la maladie cardiovasculaire athéroscléreuse. Par conséquent, le diagnostic et la prise en charge de l’AOMI chez les personnes diabétiques constituent un enjeu majeur de santé publique, en particulier au sein des populations vulnérables. Nombre de personnes diabétiques ne présentent pas les symptômes typiques de l’AOMI, et cette dernière peut passer inaperçue à un stade précoce. Le diagnostic est donc souvent retardé jusqu’à ce que l’AOMI ait évolué vers une ischémie chronique menaçant le membre. De ce fait, les taux d’amputation sont disproportionnellement élevés dans cette population. De plus, les traitements médicaux recommandés par les directives pour la prise en charge de l’AOMI chez les personnes diabétiques sont sous-utilisés. Afin de répondre à ces préoccupations, cette déclaration scientifique présente une synthèse des recommandations actuelles en matière de dépistage, de diagnostic et de prise en charge, y compris les recommandations consensuelles qui mettent l’accent sur les traitements fondés sur des données probantes. Cette déclaration scientifique souligne également des pistes de recherche prometteuses pour l'avenir, notamment l'utilisation des dossiers médicaux électroniques pour faciliter un diagnostic plus rapide, le choix du moment optimal et des méthodes de dépistage, ainsi que la standardisation des critères d'évaluation des essais clinique
EXTRAITS
Tableau 1 Tableau des recommandations consensuelles
EXTRAITS
Tableau 1 Tableau des recommandations consensuelles
| Dépistage de l'AOMI chez les personnes diabétiques
▪Le dépistage de l’AOMI est justifié chez les adultes asymptomatiques atteints de diabète et présentant des facteurs de risque.
▪ L'indice de pression systolique cheville-bras (IPS) est une mesure simple et peu coûteuse pour détecter une artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) (≤ 0,90), mais sa sensibilité est limitée chez les personnes présentant une calcification vasculaire. Si l'IPS indique des artères non compressibles (> 1,40), l'indice de pression systolique cheville-bras (IPSC) est la mesure alternative de choix (un IPSC anormal est < 0,70).
▪La mesure de l'IPS immédiatement après un exercice sur tapis roulant pourrait permettre de mieux détecter la présence d'AOMI chez les personnes diabétiques présentant des symptômes aux jambes à l'effort et un IPS au repos normal ou limite.
▪Aucune donnée n'est disponible concernant la fréquence optimale pour le dépistage sériel.
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| Profils cliniques
▪ L'évaluation systématique par le dosage de l'hémoglobine A1C et le dépistage de la rétinopathie diabétique, de la néphropathie diabétique, de la neuropathie diabétique et d'autres formes d'ASCVD offrent des possibilités d'affiner le traitement et d'identifier les intervalles appropriés pour le suivi.
▪ Il est recommandé que le patient ou son aidant procède quotidiennement à un examen des pieds.
▪Les personnes diabétiques devraient bénéficier d'un examen complet des pieds par an, réalisé par un professionnel de santé qualifié. Des examens plus fréquents sont recommandés pour les personnes présentant un risque élevé de complications au niveau des pieds.
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| Style de vie et exercice
▪ Il est recommandé d’arrêter de fumer, de pratiquer une activité physique, et d’adopter un régime alimentaire à base de plantes, plus faible en gras et composé d’aliments entiers0 pour toutes les personnes atteintes de diabète et d’AOMI.
▪L’entraînement par stimulation électrique (SET) bénéficie de solides preuves d’amélioration de l’état fonctionnel et de la qualité de vie des personnes atteintes d’AOMI symptomatique. Si l’accès au SET est limité, un programme structuré à domicile constitue une alternative raisonnable.
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| Gestion médicale
▪En raison de la complexité clinique, les personnes atteintes de diabète peuvent bénéficier, selon les indications cliniques, de la prise en charge par des équipes multidisciplinaires, notamment en cardiologie, endocrinologie, podologie, médecine générale, médecine vasculaire et chirurgie vasculaire.
▪ Les médicaments dont l’efficacité est prouvée pour améliorer les résultats cardiorénaux et fonctionnels, l’état fonctionnel et la qualité de vie doivent être utilisés conformément aux recommandations de pratique clinique en vigueur.
▪Les inhibiteurs du SGLT2 et les agonistes des récepteurs du GLP-1 (GLP-1RA) doivent être privilégiés en raison de leurs larges bénéfices cardio-rénaux et métaboliques. ‡ Il a été démontré que le sémaglutide, un GLP-1RA, améliore la capacité fonctionnelle, les symptômes et la qualité de vie des personnes atteintes d'AOMI symptomatique.
▪Le traitement du LDL-C jusqu'à une réduction cible ≥50% et un objectif <55 mg/dL est recommandé, en utilisant des thérapies ayant un bénéfice cardiovasculaire prouvé.
▪L’hypertension artérielle doit être traitée pour atteindre un objectif < 130/80 mmHg, idéalement une PAS < 120 mmHg si cela peut être réalisé en toute sécurité.
▪Le rivaroxaban (2,5 mg deux fois par jour) et l'aspirine (75 à 100 mg par jour) doivent être utilisés pour réduire les événements cardiovasculaires majeurs (MACE) et les événements indésirables cardiovasculaires majeurs (MALE), sauf chez les personnes présentant un risque hémorragique élevé.En deuxième intention, on peut citer la monothérapie par aspirine (75 à 100 mg) ou clopidogrel (75 mg par jour), qui réduit les MACE mais dont l'efficacité sur les MALE n'a pas été démontrée.
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| Gestion chirurgicale et interventionnelle
▪Avant une amputation, toute personne atteinte de diabète et d'ischémie critique des membres inférieurs devrait être évaluée par une équipe de sauvetage des membres.
▪ La revascularisation doit être envisagée en urgence chez les personnes atteintes de diabète et d'AOMI présentant des signes d'infection du pied et de perte de tissu.
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ABI = indice de pression systolique cheville-bras ; ASCVD = maladie cardiovasculaire athéroscléreuse ; CLTI = ischémie chronique menaçant les membres ; GLP-1RA = agoniste du récepteur du peptide-1 de type glucagon ; LDL-C = cholestérol LDL ; MACE = événements indésirables cardiaques majeurs ; MALE = événements indésirables majeurs affectant les membres ; PAD = artériopathie périphérique ; SBP = pression artérielle systolique ; SET = thérapie par l'exercice supervisée ; SGLT2 = cotransporteur sodium-glucose de type 2 ; TBI = indice de pression systolique orteil-bras.
Âge ≥ 65 ans, tabagisme, durée du diabète ≥ 10 ans, toute maladie microvasculaire, complications du pied ou autres lésions des organes cibles.
Recommandation de classe 2a/2b des recommandations ACC/AHA 2024 sur la prise en charge de l'AOMI des membres inférieurs.
Recommandation de classe 1 des lignes directrices ACC/AHA 2024 sur l'AOMI des membres inférieurs.
Patients atteints de maladie coronarienne, présentant des signes d'athérosclérose touchant au moins deux territoires vasculaires, de diabète, d'insuffisance rénale chronique et/ou fumeurs.
| Société/Organisation | Recommandation |
|---|---|
| Association américaine du diabète | Chez les personnes diabétiques asymptomatiques âgées de 65 ans et plus, présentant une atteinte microvasculaire quelle qu'en soit la localisation, des complications du pied ou des lésions d'organes cibles liées au diabète, un dépistage de l'AOMI par mesure de l'IPS est recommandé si le diagnostic d'AOMI est susceptible de modifier la prise en charge. Chez les personnes diabétiques depuis au moins 10 ans et présentant un risque cardiovasculaire élevé, un dépistage de l'AOMI doit être envisagé. |
| Collège américain de cardiologie/Association américaine du cœur | Chez les patients présentant un risque accru d’AOMI, ∗ le dépistage de l’AOMI avec l’ABI au repos, avec ou sans PVR de la cheville et/ou formes d’onde Doppler, est raisonnable. |
| Société de chirurgie vasculaire/Association américaine de médecine podiatrique/Société de médecine vasculaire | Les patients diabétiques devraient subir une mesure de l'indice de pression systolique cheville-bras (IPS) lorsqu'ils atteignent l'âge de 50 ans. |
| Société européenne de cardiologie | Chez les patients âgés de 65 ans et plus présentant des facteurs de risque cardiovasculaires, un dépistage de l'AOMI par IPS ou TBI doit être envisagé. Chez les patients diabétiques ou atteints d'insuffisance rénale chronique et présentant un IPS au repos normal, la mesure du TBI doit être envisagée. |
| Société européenne de chirurgie vasculaire | Pour les personnes cliniquement asymptomatiques présentant un risque accru d'AOMI des membres inférieurs, ‡ un dépistage ciblé de l'AOMI avec des mesures de l'ABI basées sur la pression la plus basse enregistrée à la cheville peut être envisagé pour soutenir les stratégies de prévention secondaire. |
| Groupe de travail américain sur les services préventifs | Les données sont insuffisantes pour évaluer le rapport bénéfices/risques du dépistage de l'AOMI et du risque d'ASCVD par l'indice de pression systolique cheville-bras (IPS) chez les adultes asymptomatiques. |
ABI = indice cheville-bras ; ASCVD = maladie cardiovasculaire athéroscléreuse ; PAD = artériopathie périphérique ; PVR = enregistrement du volume du pouls ; TBI = indice orteil-bras.
Âge de 50 à 64 ans, avec des facteurs de risque d'ASCVD (par exemple, diabète, tabagisme antérieur, dyslipidémie, hypertension), une maladie rénale chronique ou des antécédents familiaux d'AOMI ; âge < 50 ans, avec diabète et 1 facteur de risque supplémentaire d'athérosclérose.
Y compris le diabète.
Les personnes âgées de 65 ans et plus ; celles âgées de 50 à 64 ans présentant des facteurs de risque d'athérosclérose (diabète, antécédents de tabagisme, hyperlipidémie, hypertension, maladie rénale chronique ou antécédents familiaux d'AOMI) ; les personnes âgées de moins de 50 ans atteintes de diabète et présentant un autre facteur de risque d'athérosclérose ; ou celles atteintes d'une maladie athéroscléreuse connue dans un autre territoire vasculaire.
Conclusion
L'artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) chez les personnes diabétiques est fréquente, sous-diagnostiquée et contribue à une augmentation des taux d'événements indésirables cardiovasculaires majeurs (EICM) et d'événements cardiovasculaires majeurs (ECVM).
Les femmes, plusieurs groupes raciaux et ethniques, ainsi que les personnes de statut socio-économique inférieur présentent un risque accru de complications tout au long de leur vie, ce qui souligne l'impératif d'équité. Le manque de sensibilisation et le sous-diagnostic doivent être améliorés. Malgré de légères différences entre les recommandations de pratique clinique des sociétés savantes, un large consensus se dégage quant à l'importance du dépistage basé sur les facteurs de risque.
L'examen systématique du pouls et des pieds, associé à des tests physiologiques appropriés, au sevrage tabagique, à l'activité physique et à des conseils nutritionnels, constitue le moyen le plus direct de réduire les complications. La rééducation fonctionnelle a démontré son efficacité dans la prise en charge de l'AOMI symptomatique chronique, et des programmes structurés à domicile sont envisageables lorsque l'accès à la rééducation fonctionnelle est limité.
Les statines à forte dose, associées au besoin à l'ézétimibe, aux inhibiteurs de PCSK9 ou à l'acide bempédoïque, réduisent efficacement le risque cardiovasculaire et les complications des membres. Le respect des objectifs tensionnels définis par les recommandations de pratique clinique pour le diabète contribue également à améliorer les résultats. L'inhibition des deux voies par le rivaroxaban à faible dose associé à l'aspirine est indiquée chez les patients à haut risque ne présentant pas d'indication à une anticoagulation complète ou à une double antiagrégation plaquettaire et dont le risque hémorragique est acceptable ; les données probantes concernant l'amélioration des complications des membres par une double antiagrégation plaquettaire sont insuffisantes.
Les inhibiteurs de SGLT2 et les agonistes des récepteurs du GLP-1 sont appropriés pour la plupart des personnes diabétiques présentant un risque cardiovasculaire élevé, y compris celles atteintes d'AOMI ; le sémaglutide a démontré une amélioration fonctionnelle et une amélioration de la qualité de vie chez les patients atteints d'AOMI.
La reconnaissance rapide de l'ischémie critique des membres inférieurs (ICMI) et de l'ischémie aiguë des membres inférieurs (IAMI), l'intervention précoce d'équipes multidisciplinaires et la revascularisation opportune sont essentielles à la préservation des membres. Ces interventions sont optimales lorsqu'elles sont réalisées dans des centres spécialisés offrant l'ensemble des options endovasculaires et chirurgicales. La gestion de la glycémie péri-interventionnelle et un suivi structuré après revascularisation sont également cruciaux. L'amélioration à grande échelle nécessite des systèmes de soins performants : des flux de travail informatisés, une gestion en équipe et un accompagnement à distance pour favoriser l'adoption des traitements éprouvés. Des lacunes majeures persistent quant à la fréquence et à la mise en œuvre optimales du dépistage, aux critères d'évaluation cliniques standardisés et à l'analyse coût-efficacité nécessaire pour harmoniser les incitations. La mise en œuvre de ces stratégies fondées sur des données probantes, selon des parcours de soins équitables, est la meilleure façon de prévenir l'amputation et les événements cardiovasculaires chez les personnes atteintes de diabète et d'artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI).
RESUME GENERATIF
RESUME GENERATIF
Ce document traite de la gestion de la maladie artérielle périphérique chez les adultes diabétiques, en mettant l'accent sur le dépistage, le diagnostic et les recommandations de traitement.
Gestion de la maladie artérielle périphérique
La maladie artérielle périphérique (MAP) est courante chez les personnes diabétiques et entraîne des événements cardiovasculaires graves.
- * La MAP est fréquente chez les personnes diabétiques, avec environ 25 % des personnes diabétiques de plus de 65 ans touchées.
- * Les symptômes typiques de la MAP, comme la claudication intermittente, sont souvent absents chez les diabétiques, rendant le diagnostic difficile.
- * Les taux d'amputation sont plus élevés chez les diabétiques en raison d'un diagnostic tardif et d'une utilisation insuffisante des thérapies médicales recommandées.
Définitions et classifications de la MAP
Des définitions claires sont essentielles pour le diagnostic et la gestion de la MAP chez les diabétiques.
- * L'ischémie aiguë des membres (IAL) est une diminution soudaine de la perfusion, tandis que l'ischémie chronique menaçant le membre (ICMM) est une douleur au repos ou des ulcères non cicatrisants.
- * Le diabète est défini par un taux d'HbA1C ≥ 6,5 % ou d'autres critères de glycémie.
- * La claudication intermittente se manifeste par des douleurs musculaires induites par l'exercice, soulagées par le repos.
Épidémiologie de la MAP chez les diabétiques
La MAP représente un fardeau de santé publique majeur, surtout chez les populations vulnérables.
- * La prévalence de la MAP augmente avec l'âge, la durée du diabète, le tabagisme et d'autres facteurs de risque.
- * Les femmes, en particulier les femmes âgées, présentent une prévalence plus élevée de la MAP que les hommes.
- * Les populations raciales et ethniques minoritaires et celles à faible statut socio-économique sont particulièrement touchées.
Détection et gestion de la MAP
La détection précoce de la MAP est cruciale pour améliorer les résultats chez les diabétiques.
- * Le dépistage de la MAP est recommandé chez les adultes asymptomatiques avec des facteurs de risque.
- * L'indice de pression systolique (IPS) est un test non invasif pour détecter la MAP, avec un IPS anormal ≤ 0,9.
- * Les programmes d'exercice supervisés améliorent la qualité de vie et la fonction chez les patients atteints de MAP symptomatique.
Profils cliniques des patients diabétiques
Les patients diabétiques avec MAP nécessitent une évaluation complète de leurs comorbidités.
- * L'évaluation régulière de l'HbA1C et des complications microvasculaires est essentielle pour affiner le traitement.
- * Les inspections quotidiennes des pieds par le patient ou un soignant sont recommandées.
- * Les patients doivent subir au moins une évaluation complète des pieds par un clinicien qualifié chaque année.
Gestion des facteurs de risque
La gestion des facteurs de risque est cruciale pour réduire les complications chez les diabétiques avec MAP.
- * L'arrêt du tabac est fortement recommandé, car il augmente le risque de complications vasculaires.
- * Une activité physique d'au moins 150 minutes par semaine est conseillée pour tous les diabétiques.
- * Les inhibiteurs SGLT2 et les agonistes du récepteur GLP-1 sont prioritaires en raison de leurs bénéfices cardiovasculaires.
Considérations pour le traitement de la MAP
Les comorbidités et les déterminants sociaux de la santé doivent être considéré dans le traitement.
- * Les patients avec une maladie athéroscléreuse polyvasculaire ont un risque accru d'événements cardiovasculaires majeurs.
- * Les limitations fonctionnelles doivent être évaluées pour adapter les traitements.
- * Les patients âgés et fragiles peuvent nécessiter des approches thérapeutiques spécifiques.
Thérapies d'exercice supervisées pour la PAD
La thérapie d'exercice supervisée (SET) est recommandée pour les personnes atteintes de la maladie artérielle périphérique (PAD) symptomatique.
- * La SET améliore le statut fonctionnel et la qualité de vie des patients.
- * Les programmes d'exercice communautaires structurés peuvent également être efficaces.
- * La SET implique des séances de marche sur tapis roulant, au moins 3 fois par semaine pendant 12 semaines.
- * La SET est couverte par Medicare et de nombreux régimes d'assurance.
- * Les conseils isolés pour marcher ne changent pas les résultats de la PAD.
Gestion pharmacologique de la PAD
La gestion médicale complète est essentielle pour réduire les risques et améliorer les symptômes chez les patients atteints de PAD.
- * Les médicaments recommandés incluent des agents antiplaquettaires, des antihypertenseurs et des traitements hypolipidémiants.
- * L'inhibition de la voie double avec rivaroxaban et aspirine réduit les événements cardiaques majeurs (MACE) et les événements majeurs des membres (MALE).
- * Les statines, les inhibiteurs de PCSK9 et l'ézétimibe sont efficaces pour réduire le LDL-C et les risques cardiovasculaires.
- * Les inhibiteurs SGLT2 et les agonistes des récepteurs GLP-1 sont recommandés pour leurs bénéfices cardiovasculaires.
Importance de l'alimentation et de la nutrition
Une alimentation saine est cruciale pour la gestion de la PAD, surtout chez les personnes âgées.
- * La malnutrition est associée à une mortalité précoce chez les patients atteints de PAD.
- * Une nutrition adéquate est essentielle pour les soins des plaies dans les cas de maladie artérielle périphérique critique (CLTI).
- * Les recommandations incluent l'arrêt du tabac, l'activité physique et une nutrition saine pour tous les patients diabétiques.
Revascularisation et gestion chirurgicale
La revascularisation des membres inférieurs est indiquée pour la CLTI et peut être envisagée pour la claudication invalidante.
- * La revascularisation doit être effectuée en cas d'infection du pied et de perte de tissu.
- * Les techniques endovasculaires sont souvent moins risquées et peuvent être utilisées pour des maladies moins complexes.
- * Une évaluation par une équipe de sauvetage des membres est essentielle avant toute amputation.
Suivi et gestion des patients
Le suivi des patients atteints de PAD doit être adapté à la gravité des symptômes et aux risques futurs.
- * L'évaluation des symptômes et la mesure de l'index de pression systolique (ABI) sont essentielles après une revascularisation.
- * Les patients doivent régulièrement être évalués pour les signes de complications et la nécessité d'une thérapie médicale guidée par les directives.
- * La participation à des programmes d'exercice supervisés ou à domicile doit être encouragée.
SYNTHESE /NotebooKLM
Ce document de l'American College of Cardiology (2025) propose une synthèse scientifique sur la prise en charge de la maladie artérielle périphérique (MAP) chez les adultes diabétiques. Les auteurs soulignent que cette pathologie est souvent sous-diagnostiquée en raison de symptômes atypiques, ce qui accroît considérablement les risques d'amputation et d'accidents cardiovasculaires graves. L'énoncé recommande un dépistage ciblé via l'indice de pression systolique et préconise une gestion intensive des facteurs de risque, notamment par l'usage de statines, d'antithrombotiques et de nouveaux traitements comme les analogues du GLP-1. Une approche multidisciplinaire est jugée essentielle pour privilégier le sauvetage des membres face à l'ischémie chronique. Enfin, le texte appelle à une meilleure utilisation des données de santé électroniques pour standardiser les soins et combler les lacunes actuelles de la recherche clinique. 
CommentaireIl s'agit d'un article à lire.
L'AOMI Chez les patients diabétiques, la situation est gravissime ; un dépistage précoce est plus que recommandé, et les médecins vasculaires doivent être particulièrement attentifs au diabète...comme tous les soignants.
L'écho-Doppler : l’examen de choix dans la prise en charge des plaies du pied diabétique : 0UI associé avec la pression au gros orteil.
Orientation pour une prise en charge vasculaire, quand demander un avis vasculaire : TOUJOURS
IMPORTANCE VASCULARISATION PIED EN ÉCHODOPPLER (TAS)
AGIR RAPIDEMENT
Début de troubles trophiques du pied, même minimes, est une urgence.
Les points essentiels
Neuropathie et artériopathie sont les 2 complications principales concernées dans la survenue des plaies de pied, dont le facteur déclenchant est le plus souvent mécanique.
L'insuffisance rénale vient compliquer ler tableau de manière délétère.
L'infection et l'artériopathie des membres inférieurs sont des facteurs aggravants du pronostic de la plaie.
L'atteinte osseuse survient le plus souvent en regard d'une plaie chronique sus-jacente.
Des facteurs locaux (biofilm et MMPs) sont impliqués dans la chronicisation de la plaie.
A LIRE
DIABÈTE et ses médicaments : état des lieux 2025
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Copyright : Dr Jean-Pierre Laroche/2025