Les niveaux moyens sont basés sur les données de 8 051 individus de l’étude de population générale de Copenhague et de 16 857 individus de la UK Biobank présentant une ASCVD à l’inclusion, stratifiés selon le recours à un traitement hypolipémiant. Les catégories de fonction rénale ont été définies selon le DFG estimé (DFGe) conformément aux recommandations KDIGO 2009 : G1 ≥ 90 ; G2 60-89 ; G3a 45-59 ; G3b 30-44 ; G4 15-29 et G5 < 15 mL/min/1,73 m². Les ^groupes G4 et G5 ont été fusionnés en raison de la petite taille de l’échantillon du groupe G5 et du risque de divulgation des microdonnées. Valeur p pour la tendance : test de tendance du cholestérol résiduel en fonction des catégories de DFGe. Pour convertir les unités de cholestérol non-HDL, de cholestérol résiduel et de cholestérol LDL de mmol/L en mg/dL, nous avons multiplié par 38,67. ASCVD : maladie cardiovasculaire athéroscléreuse. C : cholestérol. DFG : débit de filtration glomérulaire estimé. LDL : lipoprotéines de basse densité. Non-HDL : lipoprotéines non haute densité.

Risque accru d’événements ASCVD chez les individus atteints d’ASCVD au départ expliqué par un taux élevé de cholestérol résiduel .

Le cholestérol résiduel (remnant cholesterol, RC) est un contributeur indépendant du risque cardiovasculaire athéromateux (ASCVD) qui persiste même lorsque le LDL-C est bien contrôlé, et il joue un rôle particulièrement important chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique (IRC), où le LDL-C perd sa valeur prédictive. [1-3] Le RC correspond au cholestérol transporté par les lipoprotéines riches en triglycérides (VLDL, IDL et leurs remnants) et se calcule simplement : cholestérol total − HDL-C − LDL-C. [3-4]

Pourquoi le cholestérol résiduel est délétère

• Mécanisme athérogène direct. Contrairement au LDL, les remnants riches en triglycérides traversent l'endothélium par transcytose active et s'accumulent dans les lésions sous-endothéliales. Leur composante triglycéridique subit une lipolyse libérant des acides gras toxiques, favorisant l'expression de molécules d'adhésion, le recrutement des monocytes et la formation de cellules spumeuses. Le contenu triglycéridique supplémentaire peut aussi promouvoir l'inflammation intimale et possiblement la rupture/érosion de plaque. [1][5]

• Risque cardiovasculaire mesurable. Dans la cohorte PREDIMED, le RC était associé à une augmentation de 21 % du risque de MACE par 10 mg/dL, alors que le LDL-C et le HDL-C n'étaient pas associés aux événements. [2]

• Risque résiduel sous statines. Chez les patients traités par statines, l'apoB et le non-HDL-C (qui intègrent le RC) reflètent mieux le risque résiduel de mortalité et d'infarctus que le LDL-C. [6]

Chez quels patients le risque est le plus élevé

Le RC élevé fait partie de la dyslipidémie athérogène (triglycérides élevés, HDL-C bas, LDL-C souvent normal), fréquente dans plusieurs conditions cardiométaboliques: [2]

• Diabète de type 2, prédiabète et syndrome métabolique [2][4]

• Obésité / surpoids — chaque augmentation de 5 kg/m² d'IMC est associée à +27 % de prévalence de RC élevé [4]

• Insuffisance rénale chronique [2-3]

• Adultes jeunes — le RC est un facteur de risque cardiovasculaire indépendant même chez les jeunes, où l'association RC–risque semble particulièrement marquée [7-8]

• Autres facteurs associés : sexe masculin, âge avancé, tabagisme actif, antécédent familial de diabète [4]

Rôle spécifique de l'insuffisance rénale

L'IRC est un état à risque cardiovasculaire élevé à très élevé caractérisé par une dyslipidémie typique : triglycérides élevés, LDL-C normal et HDL-C bas. [9] Dans ce contexte, le RC prend une importance particulière:

• Le RC prédit l'ASCVD alors que le LDL-C ne le fait plus. Dans la Copenhagen General Population Study (10 427 sujets avec eGFR <60 mL/min/1,73 m²), chaque augmentation de 1 mmol/L (39 mg/dL) de RC était associée à un HR de 1,22 pour l'infarctus et 1,21 pour l'ASCVD ; l'effet était encore plus marqué chez les utilisateurs de statines (HR 1,40). Le RC expliquait 25 % de l'excès de risque d'ASCVD lié à l'insuffisance rénale chez les utilisateurs de statines, contre 0 % pour le LDL-C. [3]

• Relation bidirectionnelle RC–fonction rénale. Une méta-analyse montre que les sujets du quantile de RC le plus élevé ont un risque de IRC supérieur de 46 %, avec une corrélation inverse entre RC et eGFR ; chez les patients diabétiques avec néphropathie, un RC élevé augmentait de 24 % le risque de progression vers l'insuffisance rénale terminale. [5]

• Accumulation du RC avec la baisse de l'eGFR. Dans l'IRC non dialysée, le RC augmente et le HDL-C diminue à mesure que l'eGFR décline et en cas d'urémie, alors que TC, LDL-C et TG restent souvent inchangés — ce qui explique pourquoi les paramètres lipidiques conventionnels sous-estiment le risque dans cette population. [10]

La figure suivante illustre la relation inverse continue entre le cholestérol résiduel et l'eGFR à travers les études de la méta-analyse:

Figure 3. Forest plot illustrating the association between remnant cholesterol (RC) and estimated glomerular filtration rate (eGFR), analysed per 1 standard deviation and 1 mmol/L increase in RC.

Association between remnant cholesterol and chronic kidney disease: Systematic review and meta‐analysis. Diabetes Obes Metab. 1 mai 2025.

Used under license from Wiley.

Implications pratiques

Les patients à haut RC sont identifiables via le non-HDL-C ou l'apoB, qui capturent l'ensemble des particules athérogènes contenant de l'apoB, y compris les remnants — particulièrement utile lorsque le LDL-C est trompeusement normal. [3][9] Sur le plan thérapeutique, chez les patients IRC, les statines (± ézétimibe) réduisent l'ASCVD, mais les recommandations ESC déconseillent d'initier un traitement hypolipémiant chez les patients en insuffisance rénale terminale (dialyse), tout en le maintenant s'il est déjà en cours. À noter qu'il n'existe pas encore de recommandation établie sur le dosage de routine du RC. 

REFERENCES