Facteur V Leiden "in extenso"

Le Facteur V de Leiden est la thrombophilie la plus fréquente. 

Elle est causée par une variante faux-sens du facteur de coagulation V qui entraîne une résistance à la protéine C activée (APC). L'APC étant un anticoagulant endogène qui inactive le facteur V, la FVL favorise un état prothrombotique. La prévalence de la FVL hétérozygote est de 5 % dans la population américaine d'origine européenne et de 0,1 % à 2,2 % chez les personnes d'origine non européenne. L'état homozygote est rare (< 1 % de la population américaine).

Une étude portant sur 2 034 femmes nullipares en bonne santé ayant subi un dépistage des polymorphismes de la thrombophilie n'a rapporté aucune association entre la FVL (homozygote ou hétérozygote) et un résultat composite de complications de la grossesse, notamment une prééclampsie sévère, un retard de croissance fœtale, un décollement placentaire, une mortinaissance ou un décès néonatal.

Un essai portant sur 326 femmes atteintes d'une thrombophilie héréditaire (58 % hétérozygotes pour la FVL) et ayant fait au moins deux fausses couches inexpliquées n'a rapporté aucune amélioration du taux de naissances vivantes avec l'héparine de bas poids moléculaire prophylactique par rapport à l'absence de traitement. 

Le dépistage du FVL est réalisé par analyse de l'ADN du sang périphérique par PCR (amplification en chaîne par polymérase) ou par un test de coagulation fonctionnelle évaluant la résistance plasmatique aux APC. Les personnes présentant une résistance aux APC doivent subir un test génétique pour confirmer la présence du variant génétique du FVL et déterminer la présence d'une ou deux copies du FVL. Le génotypage du FVL n'étant pas pris en charge par toutes les assurances maladie, le coût doit être discuté avant le test

Figure. Approche des tests

 

Le dépistage du FVL n'est pas recommandé, sauf s'il affecte la prise en charge clinique (par exemple, la durée de l'anticoagulation), et la plupart des décisions de prise en charge de l'anticoagulation de la thromboembolie veineuse (TEV) ne sont pas affectées par les résultats du test du FVL.

Les tests inutiles du FVL augmentent les coûts des soins de santé et peuvent entraîner un surdiagnostic, une inquiétude inutile ou une fausse assurance.

Les recommandations de 2023 de l'American Society of Hematology (ASH) ont émis des recommandations conditionnelles contre le dépistage de la FVL et d'autres tests de thrombophilie (par exemple, variation de la séquence de la prothrombine 20210A ; déficits en antithrombine, protéine C ou protéine S ; et anticorps antiphospholipides) pour déterminer la durée de l'anticoagulation chez les patients présentant une thrombose veineuse (TEV) non provoquée (définie comme un événement thromboembolique veineux non associé à un facteur de risque transitoire majeur).

Les recommandations de l'ASH ont également recommandé, sous certaines conditions, de ne pas réaliser de tests de thrombophilie pour déterminer la durée du traitement anticoagulant chez les patients présentant une thrombose veineuse provoquée par une intervention chirurgicale et ayant suivi un traitement anticoagulant de courte durée (généralement 3 mois). 

Pour les patients présentant une thrombose veineuse (TEV) non provoquée impliquant des sites inhabituels, tels que les veines cérébrales et splanchniques, un test de thrombophilie (y compris la FVL) n'est recommandé que si les informations permettent d'éclairer les décisions concernant la durée de l'anticoagulation. 

Si une anticoagulation indéfinie est déjà prévue, un test de thrombophilie n'est pas recommandé.  Cependant, si l'arrêt de l'anticoagulation est envisagé après un traitement primaire à court terme, les directives de l'ASH recommandent conditionnellement un test de thrombophilie, avec la possibilité d'une anticoagulation prolongée si une thrombophilie est identifiée. ⁶

Chez les personnes sans antécédents de thrombose veineuse profonde (TEV) ayant un parent au premier degré atteint de FVL, le test FVL n'est pas recommandé.

 Le dépistage du FVL est recommandé chez les personnes ayant des antécédents familiaux de thrombose veineuse (TEV) et présentant une FVL homozygote ou une hétérozygotie composée connue (c.-à-d. FVL hétérozygote concomitante et prothrombine 20210A hétérozygote). 

Si une personne est homozygote pour le FVL ou hétérozygote composée, une thromboprophylaxie antepartum et postpartum est recommandée.

En revanche, pour les personnes hétérozygotes pour le FVL, les recommandations de l'ASH suggèrent de ne pas pratiquer de thromboprophylaxie antepartum ou postpartum.

Cependant, certains experts en thrombose recommandent une prophylaxie postpartum dans cette situation si d'autres facteurs de risque de thrombose, tels qu'une césarienne ou l'obésité, sont présents. Bien que le dépistage du FVL chez les personnes ayant des antécédents familiaux de thrombose veineuse et un FVL hétérozygote ne soit pas recommandé, il peut être utile chez les patientes présentant d'autres facteurs de risque de thrombose.

 Le test FVL de routine des personnes sans antécédents familiaux de thrombose veineuse profonde avant de commencer les COC ou l'hormonothérapie n'est pas recommandé car le risque absolu de thrombose veineuse profonde dans ces populations est faible.

 La thrombose veineuse profonde survient rarement chez les personnes utilisant des COC (~ 0,01 % par an), et le risque absolu de thrombose veineuse profonde reste faible pour les hétérozygotes FVL (1/345 [0,3 %] par an) et pour les homozygotes FVL (1/116 [0,86 %] par an).

Le risque de base de thrombose veineuse (TEV) avec l'hormonothérapie est de 0,1 % à 0,2 % par an et varie selon la formulation de l'hormonothérapie.Dans une étude rapportant des données de l'essai clinique sur l'œstrogène et la progestérone de la Women's Health Initiative, le risque absolu de thrombose veineuse (TEV) chez les femmes prenant de l'œstrogène et de la progestérone avec un FVL hétérozygote ou homozygote était de 0,8 % par an, avec une incidence cumulée de thrombose veineuse (TEV) de 3,3 % à 6,7 % sur 5 ans d'hormonothérapie. 

Les personnes asymptomatiques ne doivent pas subir de dépistage systématique de la FVL.

Cependant, si un test (par exemple, à l'aide de tests génétiques disponibles dans le commerce pour connaître l'ascendance et les risques génétiques pour la santé) révèle une FVL chez une personne asymptomatique, celle-ci doit être informée des signes et symptômes de thrombose veineuse (TEV).

Bien qu'il ne soit pas nécessaire de traiter systématiquement ces personnes par anticoagulation prophylactique, dans les situations à haut risque, comme une intervention chirurgicale, la prolongation de la thromboprophylaxie classique (par exemple, dose prophylactique d'héparine de bas poids moléculaire) pour une durée supérieure à la normale (généralement aussi longtemps que la personne reste hospitalisée) peut être envisagée, en particulier chez les personnes présentant d'autres facteurs de risque de TEV (par exemple, obésité, cancer et âge ≥ 65 ans).

Le dépistage de la FVL chez les patients atteints de thrombose veineuse (TEV) ne doit être réalisé que si les résultats peuvent influencer les décisions de prise en charge de l'anticoagulation, comme la durée du traitement en cas de thrombose veineuse splanchnique ou l'utilisation d'une anticoagulation prophylactique chez les femmes enceintes ayant des antécédents familiaux de TEV et présentant une FVL homozygote ou une hétérozygotie composite connue. Le dépistage de la FVL n'est pas systématiquement recommandé chez les personnes asymptomatiques, celles présentant une TEV non provoquée ou une TEV provoquée par une intervention chirurgicale.

SYNTHESE
Cet article discute du Facteur V Leiden (FVL), une anomalie génétique héréditaire courante qui augmente le risque de thrombose veineuse. Il examine le lien entre le FVL et les thromboses s y compris dans le contexte de la grossesse et de l'utilisation d'hormones. L'article fournit des directives sur les indications pour le dépistage du FVL, soulignant qu'il ne devrait être effectué que si les résultats pourraient modifier la prise en charge clinique, et déconseille généralement les tests de routine chez les personnes asymptomatiques ou dans les situations où la gestion est déjà établie. Il met également en évidence la rareté de l'état homozygote du FVL et l'augmentation du risque de thrombi  associée à cette condition. (NotebooKLM)

Le point PERPLEXITY : 

La découverte isolée de la mutation, sans antécédent personnel ou familial de thrombose, ne justifie généralement pas de traitement spécifique, mais peut motiver une vigilance accrue dans les situations à risque

En résumé, la recherche de la mutation du facteur V Leiden est surtout pertinente en cas de thrombose inexpliquée, récidivante ou précoce, ou en présence d’antécédents familiaux, afin d’adapter la prise en charge et la prévention. Elle n’est pas recommandée en dépistage systématique chez les personnes sans antécédent thrombotique

Commentaire

• Au moins 50% des recherche des thrombophilies constitionnelles sont INUTILES
  
  La recherche d'une thrombophilie constitutionnelle pose toujours des problèmes.

• Les thrombphilies héréditaires graves : déficit en AT, double hétérozygotie et enfin les homozygoties.

• Ces cas là restent rares dans la VRAIE VIE.

• Rechercher une thrombophilie  pose plusieurs questions : 

• Recherche idéalement à distance de l'épisode aigu de la MTEV et sans anticoagulant
  
  Tout savoir de l'épisode initial de MTEV
  * Vérifier l'histoire familiale au premier degré
  * Est ce que le résultat va influencer la durée du traitement anticoagulant ? 
  * Est ce que la ou le patient ont des enfants en bas âge ? 
  *  Le déficit en AT, double hétérozygotie et enfin les homozygoties vont le plus souvent entrainer une anticoagulation au long cours. Pour les autres cas , PC, PS, mutation facteur II ou V c'est loin d'être systématique
  
  Le diagnostic de mutation génétique effraie les patients, il faut en tenir compter ! 

• La thrombophilie c'est l'arbre qui cache la forêt de nos certitudes et  de nos incertitues
  
  Dans la VRAIE VIE beaucoup trop de recherche de thrombophilies constitutionnelles, on pourrait les réduire de 50 à 70 % .
• Prescrire un tel bilan c'est beaucoup de réflexion voire une demande dans une RCP THROMBOSE
  
  Rappel : ASH 2023 : THROMBOPHILIES CONSTITUTIONNELLES
  
  Le comité a émis une forte recommandation contre le dépistage de la population générale avant de commencer les contraceptifs oraux combinés (COC) et des recommandations conditionnelles pour le dépistage de la thrombophilie dans les scénarios suivants :
  
  a) patients atteints de MTEV associés à des facteurs de risque transitoires ou hormonaux majeurs non chirurgicaux 
  
  b) les patients atteints de thrombose veineuse cérébrale ou splanchnique, dans des contextes où l'anticoagulation serait autrement interrompue 
  
  c) les personnes ayant des antécédents familiaux de déficit en antithrombine, en protéine C ou en protéine S lorsqu'elles envisagent une thromboprophylaxie pour des facteurs de risque provoquant mineurs et pour obtenir des conseils afin d'éviter les COC/THS ;
  
  d) les femmes enceintes ayant des antécédents familiaux de types de thrombohilie  à haut risque 
  
  e) patients atteints de cancer à risque faible ou intermédiaire de thrombose et ayant des antécédents familiaux de MTEV.
  
   https://medvasc.info/archives-blog/riete-express-thrombophilies-h%C3%A9r%C3%A9ditaires?highlight=WyJ0aHJvbWJvcGhpbGllIl0=
  
  Copyroght : Dr Jean Pierre Laroche / 2025