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" Au milieu de toute difficulté se trouve cachée une opportunité" Albert Einstein
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Fibrinolytic Therapy for Thromboembolic Diseases: Approved Indications and Future Directions, Thérapie fibrinolytique des maladies thromboemboliques : indications approuvées et orientations futures
JACC, Volume 86, Issue 14, 2025, Pages 1065-1087,ISSN 0735-1097,
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2025.07.061.
Le traitement fibrinolytique joue un rôle essentiel dans la prise en charge des maladies thromboemboliques en favorisant la dégradation de la fibrine médiée par la plasmine et la recanalisation vasculaire, ce qui entraîne souvent un risque accru d'événements hémorragiques, notamment d'hémorragies intracrâniennes.
Depuis la découverte de la streptokinase en 1933, plusieurs autres agents fibrinolytiques ont été développés. Deux activateurs du plasminogène – l'urokinase et l'activateur tissulaire du plasminogène (tPA) – ont été identifiés dans des échantillons humains. Grâce à la technologie de l'ADN recombinant, le tPA a été cloné et modifié pour produire de l'altéplase.
Les efforts ultérieurs visant à prolonger sa demi-vie plasmatique ont conduit au développement de dérivés mutants tels que la ténectéplase et la rétéplase. Le traitement fibrinolytique chez les patients présentant un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST est actuellement réservé à ceux qui ne peuvent bénéficier d'une intervention coronarienne percutanée primaire dans les 120 minutes suivant la présentation. Toutefois, il constitue un traitement de référence pour les accidents vasculaires cérébraux ischémiques aigus (AVC) et les embolies pulmonaires (EP) avec atteinte hémodynamique.
La fibrinolyse dirigée par cathéter a été évaluée chez des patients présentant une EP à risque intermédiaire, une thrombose veineuse profonde, une ischémie aiguë des membres et après une thrombectomie endovasculaire pour AVC ischémique.
Les agents fibrinolytiques ont également été utilisés dans d'autres indications cliniquement importantes, telles que la thrombose liée à un dispositif d'accès veineux central (DACC), la thrombose liée à une prothèse valvulaire mécanique (PVD), la thrombose liée à un dispositif d'assistance ventriculaire gauche (DAVG), l'occlusion de l'artère centrale de la rétine, la thrombose du sinus veineux cérébral (SVCC) et le thrombus ventriculaire gauche. Cet article présente un aperçu complet des applications actuelles, des indications approuvées, de l'évolution des rôles et des perspectives d'avenir des agents fibrinolytiques dans les maladies thromboemboliques.
Streptokinase is no longer available in the United States. b Not for mild nondisabling stroke. c Class of recommendation is IIb. d For patients presenting with moderate acute ischemic stroke likely to produce mild disability and known left atrial or ventricular thrombus, treatment with IV alteplase is of uncertain net benefit. ASA = American Stroke Association; CABG = coronary artery bypass grafting; MI = myocardial infarction; ESO = European Stroke Organization. Other abbreviations as in Figure 1. References: STEMI: ACC/AHA 2025 202 ; ESC 2023. 6 Acute ischemic stroke: AHA/ASA 2019 20 ; ESO 2020. Rashedi
Suggesteda The indication for revascularization is described in general terms, encompassing both endovascular approaches (including catheter-directed fibrinolysis) and surgical interventions. b Indicated for Rutherford grade IIa. c Class I recommendation for ultra-slow regimen of fibrinolysis. d Class IIa recommendation for systemic fibrinolysis. ASCO = American Society of Clinical Oncology; ESMO = European Society for Medical Oncology; ESVS = European Society for Vascular Surgery. Other abbreviations as in Figure 1. References: Acute limb ischemia: ACC/AHA 2024 204 ; ESVS 2020 145 ; CVAD occlusion: ASCO 2013 31 ; ESMO 2015 205 ; mechanical prosthetic valve thrombosis: ACC/AHA 2020 197 ; ESC/ EACTS 2021. 152Rashedi
Le risque hémorragique est la complication majeure des traitements fibrinolytiques (ou thrombolytiques). Il est important de noter que ce risque est inhérent à la classe de médicaments et n'est pas significativement différent entre les molécules, bien que la fréquence et la gravité des hémorragies varient selon les études et les indications.
Voici un tableau récapitulatif des principaux fibrinolytiques et des informations clés concernant le risque hémorragique :
🩸 Risque Hémorragique des Fibrinolytiques (Thrombolytiques)
| Fibrinolytique (Nom commercial - Exemples) | Classification | Risque Hémorragique Général | Caractéristique/Remarque |
| Altéplase (Actilyse®) | 2e génération (Fibrino-spécifique) | Majeur | Largement utilisé, notamment pour l'AVC ischémique aigu. Le risque d'hémorragie intracrânienne est la complication la plus redoutée. |
| Ténectéplase (Métalyse®) | 3e génération (Fibrino-spécifique) | Majeur | Administré en bolus unique, ce qui peut simplifier l'administration. |
| Rétéplase (Rapilysin®) | 2e génération | Majeur | Administré en double bolus. |
| Streptokinase (Streptase®) | 1re génération (Non fibrino-spécifique) | Majeur | Moins utilisée aujourd'hui, elle présente un risque allergique plus important. |
| Urokinase (Actosolv®) | 1re génération (Non fibrino-spécifique) | Majeur | Utilisée pour certaines indications comme les désobstructions de cathéters. |
Points Clés sur le Risque Hémorragique :
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Nature du Risque : Le risque principal est l'hémorragie, notamment l'hémorragie intracrânienne (HIC), qui est la plus grave et souvent mortelle. D'autres saignements peuvent survenir (digestifs, urogénitaux, aux sites de ponction).
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Facteurs Majorant le Risque (Contre-indications) :
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Hémorragie active ou récente (digestive, urogénitale).
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Antécédents d'AVC hémorragique ou d'autres pathologies intracrâniennes (tumeur, anévrisme, malformation artério-veineuse).
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Traumatisme ou chirurgie majeure récents (surtout neurochirurgie ou chirurgie oculaire).
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Hypertension artérielle sévère non contrôlée.
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Troubles de la coagulation (traitement concomitant par anticoagulants oraux ou héparine, diathèse hémorragique connue).
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Surveillance : Le traitement nécessite une surveillance biologique étroite (TP, TCA, Fibrinogène, plaquettes) et clinique pour détecter tout signe de saignement.
Les fibrinolytiques sont des traitements d'urgence vitale, et leur utilisation est strictement encadrée par des indications précises où le bénéfice (dissolution du caillot) l'emporte sur le risque hémorragique.
Voici un tableau récapitulatif des bonnes indications des fibrinolytiques, classées par pathologie :
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🎯 Indications des Fibrinolytiques (Thrombolytiques)
Pathologie (Indication reconnue) Objectif du traitement Molécule(s) de Choix (exemple) Délai d'administration critiques Infarctus du Myocarde avec Sus-Décalage du segment ST (STEMI) Rétablir la perfusion sanguine du myocarde (recanalisation de l'artère coronaire occluse). Ténectéplase (en bolus unique), Altéplase Le plus rapidement possible, idéalement dans les 3 premières heures après le début des symptômes (jusqu'à 12 heures si l'angioplastie n'est pas possible rapidement). Accident Vasculaire Cérébral Ischémique Aigu (AVC) Lyse du caillot occluant une artère cérébrale pour limiter les séquelles neurologiques. Altéplase Dans les 4h30 suivant le début des symptômes (fenêtre thérapeutique très stricte). Embolie Pulmonaire (EP) Massive Dissoudre les caillots massifs dans les artères pulmonaires pour améliorer la fonction cardiaque et la pression artérielle. Altéplase Réservé aux patients avec instabilité hémodynamique (choc ou hypotension) en pronostic vital engagé. Thrombose Veineuse Profonde (TVP) Étendue Dissolution du caillot pour prévenir le syndrome post-thrombotique. Urokinase, Altéplase Principalement pour les TVP très étendues (ex: atteignant la veine cave) ou menaçant la viabilité d'un membre. Occlusion de Cathéters Veineux Centraux Rétablir la perméabilité du cathéter occlus par un thrombus. Urokinase (procédure de "lock") Indication locale de faible risque systémique.
Je rajoute l'artériopathie des MI, notamment la fibrinolyse par exemple en cas d'occlusion aigue d'un pontage; indication qui reste exceptionnelle, 2 cas sur les 5 dernières années dans mon expérience.
Remarques essentielles : -
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Urgence et délai : L'efficacité des fibrinolytiques est temps-dépendante. Plus l'administration est rapide après l'événement thrombotique, meilleur est le bénéfice.
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Risque vs. Bénéfice : ces traitements sont toujours considérés comme des traitements de dernière intention dans la majorité des cas, notamment pour l'EP et le STEMI, lorsque la revascularisation mécanique (angioplastie/thrombectomie) n'est pas immédiatement accessible.
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Contre-indications : le respect strict des contre-indications (notamment le risque hémorragique, comme mentionné dans la question précédente) est crucial avant l'administration.
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Le texte est une revue exhaustive et de pointe des thérapies fibrinolytiques pour le traitement d'un large éventail de maladies thromboemboliques. Il fournit un aperçu historique des agents, de la streptokinase au tenecteplase, et détaille leurs applications cliniques actuelles pour des affections telles que l'infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI), l'embolie pulmonaire (EP), et l'accident vasculaire cérébral ischémique aigu. La revue compare les protocoles d'administration systémique et par cathéter et évalue le rapport bénéfice-risque, soulignant que l'efficacité de ces agents, qui dissolvent les caillots sanguins, s'accompagne d'un risque accru d'événements hémorragiques. Enfin, elle résume les lacunes dans les connaissances et les orientations futures de la recherche, notamment les nouvelles stratégies pharmacologiques visant à améliorer le profil de sécurité.
Commentaire
Ce traitement nécessite un angle de tir parfait, ainsi qu'une indication appropriée, un timing précis et le respect des contre-indications. Les indications sont à respecter, l'équipe doit être experte pour ce type de traitement, aucune improvisation n'est permise.. Dans la vraie vie, l'embolie pulmonaire, les AVC et l'infarctus du myocarde (STEMI) sont les indications les plus fréquentes.
Copyright : Dr Jean-Pierre Laroche / 2025
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