Jean Pierre LAROCHE 24 Avril 2026 Clics : 160

Gestion Péri-procédurale des AC pour une Procédure Invasive Programmée

“L’art n'exige pas seulement la passion, il veut avant tout la vérité, et d'abord, la vérité de la passion.” Alain Veinstein

"L’art de prolonger la vie consiste à ne pas la raccourcir. Ernst von Feuchtersleben

"Conserver la santé et guérir les maladies : tel est le problème que la médecine a posé dès son origine et dont elle poursuit encore la solution scientifique. " Plutarque

Introduction

Chaque année, près de 10 % des patients traités par un anticoagulant oral au long cours (antivitamine K (AVK) ou anticoagulants oraux directs (AOD)) pour de la fibrillation atriale (FA), une maladie thromboembolique veineuse (MTEV) ou une valve cardiaque mécanique ont une chirurgie ou une procédure invasive programmée.

Ces patients nécessitent une prise en charge spécifique de leur anticoagulant, qui a été formalisée dans différents textes :
* pour les AVK les recommandations professionnelles de la Haute Autorité de Santé (HAS) de 2008,
* pour les AOD les propositions du Groupe d’Intérêt en Hémostase Péri-opératoire (GIHP) de
2011, mises à jour en 2015 et pour la MTEV, des recommandations françaises de 2019 [1-4].

Ces référentiels sont anciens et différentes études impactant les pratiques ont été publiées
depuis, rendant nécessaire une mise à jour.

Ainsi, le Groupe d’Intérêt en Hémostase Périopératoire (GIHP) a coordonné l’élaboration de Recommandations Formalisées d’Experts (RFE) en collaboration avec la Société Française d’Anesthésie Réanimation (SFAR), et avec les sociétés médicales concernées par le sujet, incluant la Société Française de Cardiologie (SFC), la Société Française de Médecine Vasculaire (SFMV), la Société Francophone de Néphrologie, Dialyse et Transplantation (SFNDT), la Société Française de Neuro-Vasculaire (SFNV), la Société Française de Thrombose et d’Hémostase (SFTH) et le réseau INNOVTE (Investigation Network On Venous Thrombo-Embolism), et avec les sociétés
d’interventionnels, incluant la Société Française de Chirurgie Orale (SFCO), la Société
Française d’Endoscopie Digestive (SFED), la Société Française de Chirurgie Digestive
(SFCD), l’Association de Chirurgie Hépato-Bilio-Pancréatique et Transplantation Hépatique
(ACHBPT), la SOciété Française et Francophone de Chirurgie de l'Obésité et des Maladies
Métaboliques (SOFFCO-MM), la Société Française de Chirurgie Pariétale – Club Hernie
(SFCP-CH), la Société Nationale Française de Colo-Proctologie (SNFCP), l’Association
Française d’Urologie (AFU), le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français
(CNGOF), la Fédération de Radiologie Interventionnelle (FRI), la Société Française de
Rhumatologie (SFR), la Société Française de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique
(SOFCOT), la Société Francophone d’Arthroscopie (SFA), la Société française de Chirurgie
de la Main (SFCM), la Société Française de la Hanche et du Genou (SFHG), le Groupe
Sarcome Français - Groupe d’Étude des Tumeurs Osseuses (GSF-GETO), la Société
Française de Chirurgie Rachidienne (SFCR), la Société Française de Neurochirurgie (SFNC),
la Société Française d’Oto-Rhino-Laryngologie et de Chirurgie de la Face et du Cou (SFORL),
la Société Française de Chirurgie Plastique, Reconstructrice & Esthétique (SoFCPRE), la
Société Française de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire (SFCTCV), et la Société
Française de Chirurgie Vasculaire et Endovasculaire (SCVE).

L’objectif de ces RFE est d’aider les praticiens à choisir la gestion des anticoagulants la plus
appropriée à la procédure invasive et au patient, en proposant des stratégies optimisées à
partir des données publiées les plus récentes, afin de réduire la morbi-mortalité des
anticoagulants oraux.

Concernant la méthodologie, les questions abordées ont été définies par les experts et
formulées selon un format PICO (Population, Intervention, Comparison, Outcome). Dans les
cas où les critères de jugement étaient les mêmes pour tout le champ considéré, ils n’ont pas
été répétés à chaque recommandation. Si le critère de jugement différait, il était alors cité dans
la recommandation.

Les questions ont été attribuées à plusieurs groupes de travail, constitués de membres du
GIHP, et des autres sociétés.

Un premier texte reprenant les recommandations de 2008 et 2015 et les données actualisées a été discuté et modifié par les autres groupes, puis soumis à l’analyse critique des autres membres. Parallèlement, l’évaluation du risque hémorragique des procédures et des particularités que ces procédures induisaient dans la gestion de l’anticoagulation était réalisée par les sociétés d’interventionnels. L’analyse de la littérature et la formulation des recommandations ont été conduites selon la méthodologie GRADE.

Un niveau de preuve, pouvant être réévalué en tenant compte de la qualité méthodologique des
études a été défini pour chaque référence bibliographiques citées. Un niveau global de
preuve était déterminée pour chaque critère de jugement en tenant compte des niveaux de
preuve de chacune des références bibliographiques, de la cohérence des résultats entre les
différentes études, du caractère direct ou non des preuves, de l’analyse de coût et de
l’importance du bénéfice. Un niveau global de preuve « fort » permettait de formuler une
recommandation « forte » (il est recommandé de faire/il n’est pas recommandé de faire...
GRADE 1+/1-). Un niveau global de preuve modéré ou faible aboutissait à l’écriture d’une
recommandation « optionnelle » (il est proposé de faire/il n’est pas proposé de faire... GRADE
2+/2-). Ces recommandations ont ensuite été validées par un vote (n=36), déterminant ainsi
la force de chaque recommandation.

Pour retenir une recommandation avec un accord fort,
au moins 70% des membres devaient exprimer leur accord tandis que moins de 20% d’entre
eux pouvaient exprimer leur opposition.

En l’absence d’accord fort, les propositions étaient reformulées et soumises à nouveau au vote dans l’objectif d’obtenir un meilleur accord.

L’élaboration des recommandations a été conduite indépendamment de tout financement de
l'industrie.

Références
[1] HAS. Prise en charge des surdosages en antivitamines K, des situations à risque hémorragique et des accidents
hémorragiques chez les patients traités par antivitamines K en ville et en milieu hospitalier. 2008
[2] Sie P, Samama CM, Godier A, et al. [Surgery and invasive procedures in patients on long-term treatment with
oral direct thrombin or factor Xa inhibitors]. Ann Fr Anesth Reanim 2011; 30:645-50.
[3] Albaladejo P, Bonhomme F, Blais N et al. Gestion des Anticoagulants Oraux Directs pour la chirurgie et les
actes invasifs programmés : propositions réactualisées du Groupe d'Intérêt en Hémostase Périopératoire (GIHP)-
Septembre 2015. Anaesth Crit Care Pain Med. 2017;36:73-76.
[4] Sanchez O, Benhamou Y, L Bertoletti L, et coll. Recommandations de bonne pratique pour la prise en charge

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Document en libre accès

SYNTHESE

NOTEBOOKLM / SYNTHESE

Ce document présente les nouvelles recommandations formalisées d’experts (RFE), coordonnées par le Groupe d’Intérêt en Hémostase Péri-opératoire (GIHP), concernant la gestion des traitements anticoagulants lors de procédures invasives programmées. L’objectif central est de standardiser les protocoles médicaux pour minimiser les risques contradictoires d’hémorragies liées à l'acte chirurgical et de thromboses liées à l'arrêt du traitement. Le texte détaille une méthodologie rigoureuse s'appuyant sur les données scientifiques les plus récentes pour définir des délais d'interruption et de reprise précis selon le type de médicament (AVK ou AOD) et le profil de risque du patient. En impliquant de nombreuses sociétés savantes, cette source sert de guide de référence multidisciplinaire pour harmoniser les pratiques de soins entre chirurgiens, anesthésistes et cardiologues.

Gestion Péri-procédurale des Anticoagulants pour une Procédure Invasive Programmée (2026)

Ce document synthétise les recommandations formalisées d’Experts (RFE) publiées le 20 avril 2026, coordonnées par le Groupe d’Intérêt en Hémostase Péri-Opératoire (GIHP) en collaboration avec la Société Française d’Anesthésie-Réanimation (SFAR) et de nombreuses sociétés savantes chirurgicales et médicales.

L'objectif de ces recommandations est d'optimiser la gestion des anticoagulants oraux (AVK et AOD) chez les patients devant subir une procédure invasive. Près de 10 % des patients anticoagulés au long cours sont concernés chaque année par une telle procédure.

Les points critiques à retenir sont :

L'équilibre des risques : La stratégie repose sur la mise en balance du risque thrombotique (patient et pathologie) et du risque hémorragique (type de procédure).
Procédures à faible risque : Maintien global du traitement, avec des ajustements mineurs pour les AOD (omission des prises la veille et le matin).
Procédures à risque élevé : Arrêt impératif de l'anticoagulant avec des délais stricts (J-6 à J-4 pour les AVK, J-3 à J-5 pour les AOD).
Réduction des relais : Le recours systématique aux héparines (relais) est en net recul, sauf pour les valves mécaniques et certains cas de fibrillation atriale (FA) à haut risque thromboembolique.
Reprise sécurisée : La reprise de l'anticoagulation curative est désormais préconisée idéalement entre la 48ème et la 72ème heure post-procédure pour les gestes à risque élevé.

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1. Principes Fondamentaux et Définitions

Détermination de la Stratégie

La gestion doit être personnalisée en fonction de trois déterminants majeurs :

Le risque hémorragique spécifique à la procédure.
Le risque thromboembolique propre au patient.
L'impact potentiel d'un report de la procédure si les deux risques précités sont élevés.

Classification du Risque Hémorragique

Faible risque : Saignements peu fréquents, de faible intensité ou facilement contrôlables.
Risque élevé : Nécessite l'arrêt de l'anticoagulant car l'acte sous traitement augmenterait significativement le saignement.
Risque très élevé : Inclut spécifiquement la neurochirurgie intracrânienne et les procédures neuraxiales (rachianesthésie, péridurale).

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2. Protocoles pour les Procédures à Faible Risque

Pour ces interventions, l'interruption complète de l'anticoagulation n'est généralement pas nécessaire.

Anticoagulant	Gestion Pré-procédurale	Gestion Post-procédurale
AVK	Poursuite du traitement. Contrôle de l'INR dans la semaine précédente (vérifier l'absence de surdosage).	Reprise à l'heure et posologie habituelles.
AOD	Sauter la prise de la veille au soir et celle du matin de la procédure.	Reprise aux doses habituelles au moins 6h après la fin du geste.

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3. Protocoles pour les Procédures à Risque Élevé

Phase d'Arrêt (Pré-procédural)

L'objectif est d'atteindre un seuil de sécurité hémostatique avant l'intervention.

Antivitamines K (AVK) :
- Warfarine : Dernière prise à J-6.
- Fluindione : Dernière prise à J-5.
- Acénocoumarol : Dernière prise à J-4.
- Cible : INR ≤ 1,5 (ou ≤ 1,2 pour la neurochirurgie et les procédures neuraxiales).
- Note : Si l'INR à J-1 est au-dessus du seuil, administrer 2 à 5 mg de Vitamine K per os.
Anticoagulants Oraux Directs (AOD) :
- Délai standard : Dernière prise à J-3 (pour apixaban, edoxaban, rivaroxaban, dabigatran).
- Risque très élevé (Neurochirurgie/Neuraxial) : Dernière prise à J-5.
- Note : Ces délais s'appliquent en l'absence d'insuffisance rénale (DFG > 50 ml/min).

Phase de Reprise (Post-procédural)

La reprise précoce est un facteur de risque hémorragique majeur.

Délai de reprise : Idéalement entre 48h et 72h après la procédure pour l'anticoagulation curative (AOD ou héparines).
Cas des AVK : Peuvent être repris seul dans les 24h si aucun relais n'est nécessaire. Si un chevauchement héparine/AVK est risqué, différer la reprise des AVK de quelques jours.
Thromboprophylaxie : En attendant la reprise du traitement curatif, une thromboprophylaxie veineuse standard doit être instaurée selon les modalités habituelles.

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4. Stratégies par Indication Thérapeutique

Fibrillation Atriale (FA)

Report de procédure : Si le patient a subi un AVC ischémique récent, différer la procédure d'au moins 3 mois.
Relais (Bridging) :
- Sous AVK : Pas de relais pré-opératoire sauf antécédent d'AVC, d'AIT ou d'embolie systémique. Pas de relais post-opératoire systématique (reprise AVK seule).
- Sous AOD : Pas de relais héparinique pré ou post-opératoire, quelle que soit la situation.

Valves Cardiaques Mécaniques

Les valves mécaniques imposent une vigilance particulière en raison de leur fort potentiel thrombogène.

Pré-opératoire : Relais par HBPM (curatif, 2 injections/jour) recommandé, avec début à J-3 et arrêt le matin de J-1.
Post-opératoire :
- Pas de relais pour une valve aortique à double ailette (patient en rythme sinusal, sans antécédent thrombotique) si les AVK sont repris sous 24h.
- Pour les autres cas, relais par HBPM curative débuté entre 48h et 72h, arrêté dès l'obtention d'un premier INR ≥ 2.

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5. Sociétés Savantes Collaboratrices

Ce document est le fruit d'un consensus large incluant notamment :

Coordinateur : GIHP.
Validation : SFAR (Conseil d'administration du 18 mars 2026).
Spécialités Médicales : SFC (Cardiologie), SFMV (Médecine Vasculaire), SFNV (Neuro-Vasculaire), SFTH (Thrombose et Hémostase), SFNDT (Néphrologie), INNOVTE, AMHOQ (Québec), SFPT (Pharmacologie).
Spécialités Interventionnelles : SFCO (Chirurgie Orale), SFED (Endoscopie), SFCD (Digestif), ACHBPT (Hépato-biliaire), SOFFCO-MM (Obésité), SFCP-CH (Hernie), SNFCP (Proctologie), AFU (Urologie), CNGOF (Gynécologie), FRI (Radiologie), SFR (Rhumatologie), SOFCOT (Orthopédie), SFA (Arthroscopie), SFCM (Main), SFHG (Hanche et Genou), GSF GETO (Sarcome), SFCR (Rachis), SFNC (Neurochirurgie), SFORL (ORL), SoFCPRE (Plastique), SFCTCV (Thoracique), SCVE (Vasculaire).

SUITE ILLUSTREE

Commentaire

Document exceptionnel à LIRE et RELIRE. La VRAI VIE est un peu "différente" de ces recommandations, essentiellement pour la gestion des AOD en périopératoire. C'est parfois encore une gestion "TOP CHEF". Chacune et chacun a ses habitudes et ses croyances sur l'arrêt des AOD avant chirurgie programmée. Cela va de 24 h à une semaine Ces recommandations doivent être appliquées au "plus prés" .

3 points majeurs

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