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ABSTRACT 1
Maladie veineuse Thrombophilie OC 13.4
Thromboembolie veineuse récurrente chez les patients atteints de thrombophilie héréditaire et acquise après l'arrêt de l'anticoagulation – une revue systématique et une méta-analyse
Kristina Vrotniakaite-Bajerciene¹, Tzu-Fei Wang², Elham Sabri², Anne Angelillo-Scherrer¹, Grégoire Le Gal², Marc Carrier² ¹ Hôpital universitaire de Berne, Berne, Suisse, ² Institut de recherche de l'Hôpital d'Ottawa, Ottawa, Canada
Contexte Le rôle de la thrombophilie dans la prise de décision clinique concernant la prévention secondaire de la thromboembolie veineuse (TEV) reste incertain.
Objectifs Étudier les associations entre la thrombophilie héréditaire et acquise et la récidive de TEV après l'arrêt de l'anticoagulation suite au traitement initial de la TEV.
Méthodes Une revue systématique et une méta-analyse ont été menées pour évaluer le risque de récidive de TEV chez les patients avec et sans thrombophilie, incluant l
* La mutation du facteur V Leiden (FVL)
* La mutation G20210A du gène de la prothrombine (PTM),
* Les déficits en antithrombine, en protéine C et en protéine S (ATD, PCD, PSD)
* Le syndrome des anticorps antiphospholipides (SAPL / APS).
Les études éligibles comprenaient des essais randomisés et des études de cohorte rapportant des récidives de TEV après l'arrêt de l'anticoagulation suite à l'achèvement du traitement initial de la TEV. Les taux d'incidence (TI) au niveau des études pour 100 patients-années, les rapports de taux d'incidence (RTI) et les rapports de risque ajustés (aHR) ont été calculés ou extraits et regroupés à l'aide de modèles à effets aléatoires. Le niveau de certitude des données probantes a été évalué à l'aide de l'approche
Résultats Cinquante et une études (n = 34 623 patients ; 42,3 % de femmes ; 33,5 % avec une TEV initiale non provoquée) ont été incluses.
Au total, 9 270 patients (26,8 %) présentaient au moins une thrombophilie. Les patients atteints de SAPL (APS), les hétérozygotes composites FVL/PTM et les porteurs de la mutation FVL à l'état homozygote présentaient les taux les plus élevés de récidive de TEV après l'arrêt de l'anticoagulation, avec des TI respectifs de 11,9 (IC 95 % 8,4–16,9, I² = 59 %), 8,6 (IC 95 % 5,9–12,6, I² = 74 %) et 8,5 (IC 95 % 4,8–15,1, I² = 37 %) pour 100 personnes-années, contre 4,2 (IC 95 % 3,6–4,9, I² = 95 %) pour 100 personnes-années chez les patients sans thrombophilie (Tableau 1). Les thrombophilies à haut risque, incluant le SAPL, l'ATD, le PCD, la FVL homozygote et la FVL/PTM hétérozygote composite, étaient associées à une augmentation d'environ 2 à 3 fois du risque de récidive de TEV, tandis que les thrombophilies à faible risque (FVL ou PTM) étaient associées à une augmentation d'environ 50 % de ce risque (Figure 1). L'hétérogénéité et la certitude des données probantes étaient principalement modérées. Les données concernant le PSD n'étaient pas concluantes.
Conclusions La thrombophilie, tant héréditaire qu'acquise, est associée à un risque accru de récidive de TEV après l'arrêt de l'anticoagulation. Les estimations pronostiques qui en découlent peuvent aider à individualiser l'évaluation du risque de récidive de TEV et soutenir la prise de décision partagée concernant l'anticoagulation prolongée.
THROMBOHILIE
Traitements antithrombotiques et fibrinolytiques
Anticoagulants actuels
OC 15.5
Sécurité d'emploi des anticoagulants oraux directs en post-partum : données du Système National des Données de Santé (SNDS) français
Claire de Moreuil¹²³, Basile Fuchs⁴, Eloïse Laouenan³⁵, Kilian Trin²³⁶, Sara Robin³⁷, Cécile Tromeur²³⁸, Karine Morcel²³⁵, Benjamin Espinasse²³⁷, Brigitte Pan-Petesch³⁹, Francis Couturaud²³⁸, Catherine Lemarié²³, Emmanuelle Le Moigne¹²³, Gaëlle Munsch¹³
¹ CHRU de Brest - Service de Médecine Interne, Brest, France, ² Université de Bretagne Occidentale, Brest, France, ³ UMR 1304 - GETBO, Brest, France, ⁴ CHRU de Brest - Département d'Information Médicale, Brest, France, ⁵ CHRU de Brest - Service de Gynécologie-Obstétrique, Brest, France, ⁶ CHRU de Brest - Direction de la Recherche et de l'Innovation, Brest, France, ⁷ CHRU de Brest - Service de Médecine Vasculaire, Brest, France, ⁸ CHRU de Brest - Pneumologie, Brest, France, ⁹ CHRU de Brest - Service d'Hématologie et Oncologie, Brest, France
Contexte
Les anticoagulants oraux directs (AOD) ont largement remplacé les antagonistes de la vitamine K (AVK) et les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) pour le traitement de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) dans la population générale. Cependant, la sécurité d'emploi des AOD n'a pas été évaluée pendant la période du post-partum, malgré le risque plus élevé de saignements utérins anormaux (SUA) et d'événements cardiovasculaires dans ce contexte.
Objectifs
Évaluer la sécurité d'emploi des AOD en post-partum concernant les SUA par rapport à d'autres anticoagulants à dose curative, quelle que soit l'indication.
Méthodes
Nous avons mené une étude de cohorte à l'échelle nationale en utilisant les données du Système National des Données de Santé (SNDS) français pour comparer la fréquence des SUA en post-partum chez les femmes sous AOD par rapport à d'autres anticoagulants. Les SUA survenant entre 24 heures et 12 semaines après l'accouchement ont été recueillis. Les SUA sévères ont été définis par la nécessité d'une intervention thérapeutique (chirurgie, embolisation utérine, transfusion). Pour tenir compte du biais d'indication, nous avons utilisé une pondération par score de propension. Des modèles de régression logistique pondérée avec des erreurs types robustes ont été ajustés en utilisant des méthodes d'enquête, en considérant les AOD comme le traitement de référence.
Résultats
Sur 5 399 476 accouchements survenus en France entre janvier 2015 et décembre 2022, des anticoagulants à dose thérapeutique ont été prescrits dans 22 430 cas (0,42 %) pendant le post-partum : des AOD pour 1 255 (0,02 %), des AVK pour 3 084 (0,06 %), des HBPM pour 17 112 (0,32 %) et du fondaparinux pour 843 (0,02 %).
Dans le groupe AOD, 51 (4,06 %) SUA du post-partum ont été observés, contre 175 (5,67 %) sous AVK, 395 (2,31 %) sous HBPM et 10 (1,19 %) sous fondaparinux.
Des SUA sévères ont été notés chez 27 (2,15 %) patientes sous AOD, 84 (2,72 %) sous AVK, 189 (1,10 %) sous HBPM et 2 (0,24 %) sous fondaparinux.
Dans le groupe AOD, des antécédents personnels de MTEV ont été notés chez 165 patientes (13,15 %) avant la grossesse, 10 (0,80 %) pendant la grossesse et 437 (34,82 %) pendant le post-partum. Les AOD ont été instaurés avec un délai moyen de 23 ± 23 jours après la sortie de l'hôpital. Dans la population globale, par rapport aux AOD, le fondaparinux (odds ratio [OR] = 0,28, p < 0,001) et les HBPM (OR = 0,56, p < 0,001) étaient associés à un risque plus faible de SUA en post-partum, tandis que les AVK étaient associés à un risque plus élevé (OR = 1,44, p = 0,03).
Conclusions
Pendant le post-partum, les AOD ont été rarement prescrits, principalement pour traiter la MTEV du post-partum, et ont été associés à moins de SUA que les AVK, ce qui soutient leur utilisation comme alternative orale aux AVK chez les femmes n'allaitant pas.
AOD en POST PARTUM 
ABSTRACT 3
Maladie veineuse
Thrombose veineuse profonde et superficielle
OC 13.1
Prédiction de la thrombose veineuse profonde et de l'embolie pulmonaire chez les patients de la communauté atteints de thrombose veineuse superficielle : une étude de développement de modèle
Florien van Royen¹, Maarten van Smeden¹, Sander van Doorn¹, Patrick Souverein², Wouter van Amsterdam¹, Frans Rutten¹, James Sheppard³, Geert-Jan Geersing¹ ¹ Centre Julius pour les sciences de la santé et les soins primaires, Centre Médical Universitaire d'Utrecht, Université d'Utrecht, Utrecht, Pays-Bas, ² Institut d'Utrecht pour les sciences pharmaceutiques, Université d'Utrecht, Utrecht, Pays-Bas, ³ Département Nuffield des sciences des soins de santé primaires, Université d'Oxford, Oxford, Royaume-Uni
Contexte
En médecine générale, la thrombose veineuse superficielle (TVS) est considérée comme une affection bénigne ne nécessitant pas de traitement anticoagulant. Cependant, un sous-groupe restreint mais non négligeable de patients développera des complications thrombotiques graves : une thrombose veineuse profonde (TVP) et/ou une embolie pulmonaire (EP). Un traitement anticoagulant sur mesure chez les patients à haut risque pourrait prévenir ces complications, mais les outils d'aide à la décision clinique font actuellement défaut.
Objectifs
Développer un modèle de prédiction pour évaluer le risque de TVP et/ou d'EP chez les patients atteints de TVS, destiné à une utilisation clinique en médecine générale.
Méthodes
Des données rétrospectives issues de cabinets de médecine générale participant à la base de données longitudinale de soins de routine UK CPRD Aurum ont été utilisées, couvrant une période allant de 2000 à 2021
Un modèle de prédiction multivarié a été développé chez des patients adultes atteints de TVS, prédisant la survenue d'une TVP et/ou d'une EP dans les 90 jours suivant la première consultation pour TVS.
Les prédicteurs prédéfinis étaient le sexe biologique, l'âge, le (les antécédents de) cancer, les antécédents de TVP/EP et l'absence de varices. La performance a été évaluée à l'aide de méthodes de rééchantillonnage (bootstrapping) et d'une validation croisée interne-externe.
Résultats
Sur l'ensemble des patients identifiés atteints de TVS (n = 293 166, âge médian de 61 ans [IQR 46 à 73], 33 % d'hommes), 10 301 (3,5 %) ont développé une TVP ou une EP dans les 90 jours. Le risque était le plus élevé dans les premiers jours suivant la consultation pour TVS : 51 % des TVP/EP ont été diagnostiquées dans la première semaine, et 77 % dans les 30 jours. La statistique C du modèle était de 0,66 (IC à 95 % 0,66 à 0,67), et le modèle a montré une bonne calibration (ordonnée à l'origine de 0,04, pente de 1,01). Les patients à haut risque présentant un risque prédit de ≥ 5 % (9,7 % de la population totale) avaient (i) des antécédents de TVP/EP ou étaient (ii) des hommes avec (des antécédents de) cancer (Figure 1).
Conclusions
Chez les patients de la communauté atteints de TVS, le risque moyen de développer une TVP/EP dans les 90 jours de suivi est de 3,5 %. Le modèle de prédiction a montré de solides performances pour prédire le risque à court terme de TVP/EP et a permis d'identifier les patients atteints de TVS à haut risque. Ce modèle de prédiction élémentaire pourrait être utilisé pour cibler le traitement anticoagulant chez les patients atteints de TVS à haut risque. De futures études d'impact devraient confirmer si cette stratégie ciblée sur le haut risque est supérieure aux soins de routine quotidiens.
THROMBOSE VEINEUSE SUPERFICIELLE
ABSTRACT 4
Hémostase et thrombose chez la femme
Grossesse
OC 15.2
Risque de thromboembolie veineuse après une césarienne : une étude en population
Moska Nazir¹, Sophie ten Have¹, Menno V. Huisman², Tim Korevaar¹, Marieke Kruip¹, Saskia Middeldorp³, Annemarie Mulders¹, Koen Verdonk¹, Titia Lely⁴, Judith Kooiman¹
¹ Centre Médical Erasmus, Rotterdam, Pays-Bas, ² Centre Médical de l'Université de Leyde, Leyde, Pays-Bas, ³ Centre Médical de l'Université Radboud, Nimègue, Pays-Bas, ⁴ Centre Médical Universitaire d'Utrecht, Utrecht, Pays-Bas
Contexte
En 2016, la Société néerlandaise d'obstétrique et de gynécologie a adopté les recommandations de 2012 de l'American College of Chest Physicians (ACCP), qui préconisent six semaines de thromboprophylaxie après une césarienne pour les femmes présentant ≥ 1 facteur de risque majeur ou ≥ 2 facteurs de risque mineurs de thromboembolie veineuse (TEV), grâce à un seuil de risque de TEV ≥ 3,0 %. Avant 2016, la thromboprophylaxie était interrompue à la sortie de l'hôpital. Des inquiétudes ont été soulevées quant au fait que les recommandations de l'ACCP pourraient surestimer le risque de TEV à la suite d'une césarienne, conduisant à un surtraitement et à une exposition injustifiée aux risques hémorragiques plus élevés associés à la thromboprophylaxie.
Objectifs
Évaluer le risque de TEV après une césarienne dans la population néerlandaise et examiner les facteurs de risque individuels listés par l'ACCP.
Méthodes
Nous avons mené une étude de cohorte en population en couplant les données anonymisées du Registre périnatal néerlandais (Perined) et de l'Office central de la statistique des Pays-Bas (CBS), incluant tous les accouchements par césarienne survenus en 2014-2015, soit avant la mise en œuvre des recommandations de l'ACCP. Ce couplage anonyme a permis de s'affranchir de l'obligation de recueillir un consentement écrit ou une approbation éthique. Les événements de TEV survenant dans les 12 semaines du post-partum ont été identifiés par le biais de codes diagnostiques. Une analyse de Kaplan-Meier a permis d'estimer le risque absolu de TEV ; un modèle de régression de Cox multivarié a fourni les rapports de risque (HR) assortis d'intervalles de confiance (IC) à 95 % pour les facteurs de risque listés par l'ACCP.
Résultats
La cohorte comprenait 56 085 accouchements par césarienne chez 55 401 femmes.
Le risque global de TEV dans les 12 semaines post-partum était de 0,34 % (IC à 95 % 0,29–0,39 %).
Parmi les facteurs de risque majeurs, l'hémorragie du post-partum (HPP > 1000 ml) nécessitant une intervention chirurgicale et la transfusion sanguine présentaient les risques de TEV les plus élevés : respectivement 2,07 % (HRa 3,52, IC à 95 % 1,30-9,56) et 1,30 % (HRa 3,28, IC à 95 % 1,62-6,64). La prééclampsie était le facteur de risque mineur associé au risque de TEV le plus élevé : 0,77 % (HRa 2,18, IC à 95 % 1,25-3,81). Aucun facteur de risque pris individuellement n'a atteint le seuil de 3,0 %, bien que la limite supérieure de l'IC à 95 % pour l'HPP avec chirurgie ait dépassé les 3 %.
Conclusions
Le risque global de TEV post-césarienne s'est avéré inférieur à l'estimation de base de l'ACCP établie à 0,50 %. Fait important, les sous-groupes identifiés comme étant à haut risque de TEV post-partum par les recommandations de l'ACCP n'ont pas atteint le seuil de risque de 3 % de TEV dans notre cohorte, seuil qui justifierait une thromboprophylaxie prolongée après une césarienne. Ces résultats suggèrent qu'une thromboprophylaxie prolongée en routine après une césarienne pourrait ne pas être justifiée, même au sein des sous-groupes à haut risque définis par l'ACCP. Les futures études devraient se concentrer sur les profils de risque cumulatifs afin de mieux identifier les femmes susceptibles de bénéficier véritablement d'une prophylaxie prolongée.
TVP POST - CESARIENNE
ABSTRACT 5
Thrombose associée au cancer
OC 01.1
Sites et types de saignements lors d'un traitement prolongé par apixaban pour une thrombose associée au cancer : enseignements de l'essai prospectif randomisé en double aveugle API-CAT
Isabelle Mahé¹, Hélène Helfer¹ ², Marc Carrier³, Erik Klok⁴, Cecilia Becattini⁵, Alexander (Ander) Cohen⁶, Hélène Carinato⁷, Bettina Boutruche⁸, Gilles Pernod⁹, Jeannot Schmidt¹⁰, Michel Cucherat¹¹, Christian Lamer¹², Patrick Mismetti¹³, Silvy Laporte¹⁴, Céline Chapelle¹⁴
¹ Université Paris Cité, AP-HP, Hôpital Louis Mourier, Inserm UMR-S970, Centre de Recherche Cardiovasculaire de Paris (PARCC), Équipe « Endothéliopathie et troubles de l'hémostase », Paris/Colombes, France, ² AP-HP, Hôpital Louis Mourier, Service de Médecine Interne, Colombes, France, ³ Université d'Ottawa, Ottawa, ON, Canada, ⁴ Centre Médical de l'Université de Leyde, Division de thrombose et d'hémostase, Département de médecine, Leyde, Pays-Bas, ⁵ Université de Pérouse, Unité de médecine interne vasculaire et d'urgence et des AVC, Pérouse, Italie, ⁶ Guys and St Thomas' NHS Foundation Trust, King's College London, Londres, Royaume-Uni, ⁷ Institut du cancer de Strasbourg, Strasbourg, France, ⁸ Centre Eugène Marquis, Rennes, France, ⁹ CHU Grenoble, Grenoble, France, ¹⁰ CHU Clermont-Ferrand, Clermont-Ferrand, France, ¹¹ Université Claude Bernard Lyon 1, Lyon, France, ¹² Institut Mutualiste Montsouris, Paris, France, ¹³ Université Jean Monnet, Mines Saint-Étienne, INSERM, U1059, SAINBIOSE, CHU Saint-Étienne, Service de Médecine Vasculaire et Thérapeutique, Saint-Étienne, France, ¹⁴ Université Jean Monnet, Mines Saint-Étienne, INSERM, U1059, SAINBIOSE, CHU Saint-Étienne, Service de Pharmacologie Clinique, Saint-Étienne, France
Contexte
Les saignements constituent une préoccupation majeure lors de l'anticoagulation prolongée chez les patients atteints d'une thrombose associée au cancer (TAC). Dans l'essai API-CAT, l'apixaban à dose réduite (2,5 mg deux fois par jour) a été associé à une réduction de 25 % des saignements cliniquement pertinents (SCP) — un critère composite regroupant les saignements majeurs (SM) et les saignements non majeurs cliniquement pertinents — par rapport à la dose complète (5 mg deux fois par jour). Cependant, la répartition des sites de saignement et leur relation avec le type de cancer et la dose restent incertaines.
Objectifs
Caractériser les types et les sites de saignements (SCP et SM) pendant le traitement prolongé par apixaban et décrire leur association avec la dose d'apixaban et la localisation du cancer sous-jacent.
Méthodes
Cette analyse post-hoc a inclus l'ensemble des 1 766 patients de l'essai randomisé en double aveugle API-CAT (NCT03692065), qui a comparé l'apixaban à dose réduite à la dose complète pendant 12 mois, à la suite d'une anticoagulation de ≥ 6 mois pour une TAC.
Les événements hémorragiques (SCP et SM) ont été adjudiqués (validés) de manière centralisée. Les caractéristiques à l'inclusion, ainsi que le site et le stade du cancer, ont été décrits. Les incidences cumulées ont été estimées à l'aide de la méthode de Kalbfleisch et Prentice.
Résultats
Sur les 1 766 patients, 238 (incidence cumulée, 13,9 %) ont présenté un SCP et 61 (incidence cumulée, 3,6 %) un SM. Pour les SCP, les sites urogénitaux et gastro-intestinaux (GI) étaient les plus fréquents (34,0 % et 29,4 % ; Figure 1). La répartition des sites de SCP était globalement similaire entre l'apixaban à dose réduite et à dose complète, les localisations urogénitales et GI restant prédominantes. Tous les sites de cancer ont contribué aux localisations hémorragiques GI et urogénitales ; cependant, les cancers GI représentaient la majorité des événements GI (59 %). Les saignements se sont fréquemment produits sur des sites correspondant au cancer sous-jacent. Parmi les patients atteints d'un cancer urogénital, 65 % des SCP se sont produits sur des sites urogénitaux, tandis que parmi ceux atteints d'un cancer GI ou colorectal, respectivement 59 % et 46 % des SCP se sont produits sur des sites GI (Figure 2). Les événements de SM ont suivi un schéma d'organe-spécificité similaire, les sites GI représentant 60,7 % des SM. Les autres localisations de SM étaient rares, et les SM se sont principalement produits au niveau du site du cancer correspondant ; il est à noter que 92 % des SM chez les patients atteints de cancer GI étaient des saignements GI.
Conclusions
Lors d'un traitement prolongé par apixaban chez les patients atteints de TAC, les saignements GI et urogénitaux étaient les localisations les plus fréquentes, tant pour les SCP que pour les SM, quelle que soit la dose d'apixaban. Tous les sites de cancer ont contribué aux saignements, avec une prédominance des cancers GI pour les saignements GI.
SUITE API-CAT 
ABSTRACT 6
Maladie veineuse
Embolie pulmonaire
OC 11.1
Algorithme YEARS pour le diagnostic d'une suspicion d'embolie pulmonaire chez les patients atteints de cancer
Bram Akerboom¹, Emily Martens¹, Rolf Brouwer², Michiel Coppens³, Giorgio Costantino⁴, Francis Couturaud⁵, Yordi van Dooren⁶, René van der Griend⁷, Olivier Hugli⁸, David Jiménez⁹, Pieter Kamphuisen¹⁰, Jenneke Leentjens¹¹, Thijs Van Mens¹, Isabelle Mahé¹², Roberto Pola¹³, Marc Righini¹⁴, Tobias Tritschler¹⁵, Rosa Talerico¹³, Erik Klok¹, Menno V. Huisman¹
¹ LUMC, Leyde, Pays-Bas, ² Reinier de Graaf Gasthuis, Delft, Pays-Bas, ³ Amsterdam UMC, Amsterdam, Pays-Bas, ⁴ Fondazione IRCCS Ca' Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Milan, Italie, ⁵ CHU Brest, Brest, France, ⁶ Hôpital Groene Hart, Gouda, Pays-Bas, ⁷ Diakonessenhuis, Utrecht, Pays-Bas, ⁸ Centre Hospitalier Universitaire Vaudois, Lausanne, Suisse, ⁹ Hôpital Ramón y Cajal, Madrid, Espagne, ¹⁰ Centre médical Tergooi, Hilversum, Pays-Bas, ¹¹ RadboudUMC, Nimègue, Pays-Bas, ¹² Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, Paris, France, ¹³ Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli IRCCS, Rome, Italie, ¹⁴ Hôpitaux Universitaires de Genève et Faculté de Médecine, Genève, Suisse, ¹⁵ Inselspital, Hôpital universitaire de Berne, Berne, Suisse
Contexte
Bien que l'algorithme YEARS soit sûr et efficace pour exclure une embolie pulmonaire (EP) aiguë, les données concernant ses performances chez les patients atteints de cancer font défaut. En pratique courante, l'angiographie pulmonaire par tomodensitométrie (angioscanner pulmonaire / CTPA) est souvent prescrite sans le recours à un algorithme diagnostique.
Objectifs
Évaluer la sécurité et l'efficacité de l'algorithme YEARS chez les patients atteints de cancer.
Méthodes
Nous avons mené un essai de non-infériorité, ouvert, randomisé, à l'initiative des investigateurs, avec une adjudication centrale en aveugle des critères de jugement. L'essai a été financé par le réseau INVENT-VTE et les hôpitaux participants, sans aucune implication d'entité commerciale. Les comités d'éthique de toutes les institutions participantes ont approuvé le protocole de l'étude et ses amendements. Tous les patients ont fourni un consentement éclairé écrit avant leur inclusion. Les patients consécutifs atteints d'un cancer actif et présentant une suspicion d'EP aiguë ont été répartis aléatoirement selon un ratio 1:1 pour bénéficier d'une prise en charge diagnostique reposant soit sur l'algorithme YEARS, soit exclusivement sur l'angioscanner pulmonaire (CTPA seul). Le critère de jugement principal était la thromboembolie veineuse symptomatique ou le décès lié à l'EP dans les 90 jours suivant l'exclusion de l'EP à l'inclusion. Le principal critère de jugement secondaire était la proportion d'angioscanners pulmonaires négatifs à l'inclusion.
Résultats
698 patients ont été randomisés, dont 104 (15 %) ont reçu un diagnostic d'EP à l'inclusion. Parmi les patients chez qui l'EP a été initialement considérée comme exclue, 5 des 282 patients (1,8 %) du groupe YEARS per protocole contre 15 des 273 patients (5,5 %) du groupe CTPA seul per protocole ont présenté un événement du critère de jugement principal (différence de risque absolu, -3,7 % ; IC à 99,9 % ; -8,8 % à 1,4 % ; P = 3,4 × 10⁻⁵ pour la non-infériorité). Au total, 77 des 352 (22 %) patients du groupe YEARS ont été pris en charge sans recours à l'angioscanner pulmonaire. Aucune différence dans la proportion d'angioscanners pulmonaires négatifs n'a été observée entre les deux groupes.
Conclusions
Dans ce premier essai diagnostique randomisé chez des patients atteints de cancer avec suspicion d'EP, une stratégie diagnostique utilisant l'algorithme YEARS s'est révélée aussi sûre que l'utilisation exclusive de l'angioscanner pulmonaire, tout en permettant d'éviter la réalisation d'un angioscanner chez 22 % des patients.
YEARS/EP/CANCER
Commentaire : à suivre, congrès qui s'annonce passionnant comme tous les congrès de l'ISTH.
ABSTRACT 7
Diagnostics, OMiques et technologies de pointe
Intelligence artificielle / Apprentissage automatique
OC 04.3
Le traitement du langage naturel (TLN) basé sur un grand modèle de langage (LLM) améliore l'identification de la thromboembolie veineuse globale et récurrente dans les dossiers médicaux
Dang Pham¹, Omid Jafari¹, Mrinal Ranjan¹, Trung Nguyen¹, Ang Li¹
¹ Houston, TX, États-Unis
Contexte
Les études en thrombose et hémostase dépendent de l'identification précise de la thromboembolie veineuse (TEV) dans des dossiers médicaux séquentiels non structurés. L'examen manuel des dossiers est la norme de référence (gold standard), mais nécessite une formation approfondie et n'est pas évolutif à grande échelle. Nous avons précédemment dérivé et validé un modèle transformer (VTE-BERT) pour détecter un premier événement de TEV (PMID : 40754035) ; cependant, il ne permettait pas d'en capturer la récidive.
Objectifs
Construire et valider un modèle de traitement du langage naturel (TLN) pour détecter à la fois les événements de TEV nouveaux et les récidives distinctes à partir de dossiers médicaux séquentiels. Nous avons émis l'hypothèse que le modèle serait non inférieur aux annotateurs humains formés, malgré des scénarios cliniques complexes.
Méthodes
Nous avons réalisé une ingénierie de prompt itérative pour un grand modèle de langage (LLM ; Claude Sonnet 4.5 avec capacité de raisonnement) en utilisant 200 patients atteints de cancer présentant 270 TEV connues, traités dans un environnement institutionnel approuvé par un comité d'éthique (IRB) et conforme à la loi HIPAA (Amazon Bedrock). Les notes ont été filtrées par type (suivi/sortie/radiologie), type d'auteur (médecin), section (antécédents/évaluation) et phrases liées à des mots-clés en utilisant notre algorithme de prétraitement validé (soit 12 039 notes au final). Toutes les notes des mêmes patients ont été jointes séquentiellement comme jetons d'entrée (tokens) (médiane de 48 notes/patient). Les instructions comprenaient des étapes de raisonnement explicites et un formatage JSON pour les TEV distinctes.
Nous avons testé le prompt final sur 400 nouveaux patients (Figure 1). Après le prétraitement, il y avait 11 097 notes (45/patient) chez 200 patients TEV+ et 2 994 notes (7/patient) chez 200 patients TEV-. Des internes et des étudiants en médecine en aveugle ont également annoté les mêmes patients à partir de dossiers médicaux non filtrés ; les discordances ont été tranchées (adjudiquées) par un hématologue. Nous avons comparé la précision (VPP) et le rappel (sensibilité) pour le LLM et les annotations humaines pré-adjudication par rapport à la norme de référence finale adjudiquée, selon deux analyses : 1) l'exactitude de tout événement de TEV dans une fenêtre de 30 jours (400 patients ; 261 événements) ; et 2) l'exactitude de la récidive de TEV en utilisant la première TEV comme événement index (200 patients ; 51 récidives).
Résultats
Pour les événements de TEV distincts, le LLM a surpassé les annotateurs humains (précision : 97 % contre 86 % ; rappel : 94 % contre 89 %). Pour les récidives, le LLM a également surpassé les humains (précision : 90 % contre 75 % ; rappel : 90 % contre 82 %) (Tableau 1).
Conclusions
Un prompt bien conçu peut aider un LLM de raisonnement à usage général à surpasser des médecins en formation, tant pour la capture globale que récurrente de la TEV dans des dossiers médicaux longitudinaux. Les avancées en matière de LLM et de TLN peuvent améliorer la recherche sur la thrombose et réduire la charge de travail des médecins.
IA et MTEV
ABSTRACT 8
Thrombose associée au cancer
OC 01.5
Thromboembolie artérielle associée au cancer : fardeau en vie réelle d'après une base de données nationale de dossiers de santé électroniques (DSE)
Hyun Yong Koh¹, Senthil Sukumar¹, Preeti Preeti¹, Jun Jiang², Mrinal Ranjan¹, Omid Jafari¹, Ang Li¹
¹ Baylor College of Medicine, Houston, TX, États-Unis, ² University of Southern California Keck School of Medicine, Los Angeles, CA, États-Unis
Contexte
La thromboembolie artérielle (TEA), incluant l'infarctus du myocarde (IDM) aigu et la maladie cérébrovasculaire ischémique (MCVi), est de plus en plus reconnue comme une complication grave à long terme chez les patients atteints de cancer. Les données à l'échelle de la population portant sur des types de cancers représentatifs restent cependant limitées.
Objectifs
Quantifier l'incidence de la TEA, identifier les facteurs de risque spécifiques au cancer et cardiovasculaires (CV), et évaluer l'impact de la TEA sur la mortalité.
Méthodes
Les données de l'étude proviennent d'Epic Cosmos, une base de données collaborative regroupant les systèmes de santé Epic, qui inclut plus de 300 millions de patients répartis dans les 50 États américains, à Washington D.C., et sur des sites internationaux (cosmos.epic.com). Nous avons défini une cohorte d'adultes ayant reçu un diagnostic incident de cancer entre 2018 et 2023 aux États-Unis afin d'évaluer la TEA et la mortalité. L'incidence cumulée a été estimée en considérant le décès comme un risque compétitif. Les associations ont été évaluées par des régressions de Cox utilisant une pénalisation LASSO pour la sélection des variables. L'administration d'un traitement systémique (pour la TEA) et la survenue de la TEA (pour la mortalité) ont été traitées comme des covariables dépendantes du temps. Le comité d'éthique (IRB) a déterminé que cette étude sur des données anonymisées ne constituait pas une recherche impliquant des sujets humains.
Résultats
Parmi 1 740 618 patients ayant reçu un diagnostic de cancer incident sur une période de 6 ans aux États-Unis, 604 861 ont reçu un traitement systémique. L'incidence cumulée de la TEA était de 2,4 %, 3,4 % et 4,9 % à 1, 2 et 5 ans, avec des tendances similaires observées pour l'IDM et la MCVi (Figure 1).
L'incidence annualisée était la plus élevée pour les leucémies aiguës (5,5 %), le cancer du poumon (5,1 %) et le cancer du pancréas (4,9 %), et la plus faible pour les cancers de l'utérus (1,5 %), du sein (0,9 %) et du testicule (0,5 %) (Figure 2).
Dans l'analyse multivariée, toutes les variables sélectionnées par la méthode LASSO se sont révélées statistiquement significatives. Ce sont les facteurs spécifiques au cancer qui présentaient la plus forte association avec la TEA : le type de cancer (HR 2,64 pour le pancréas par rapport au sein) et le stade (HR 1,81 pour le stade IV par rapport au stade I) y contribuaient davantage que le type de traitement (HR de 1,06 à 1,34 par rapport à l'absence de traitement). Les facteurs de risque CV, incluant l'âge (HR 1,44), le sexe masculin (HR 1,21), le diabète (HR 1,36), l'hypertension (HR 1,17) et l'insuffisance rénale chronique (HR 1,28), étaient également associés à la TEA. Les maladies CV préexistantes, notamment la MCVi (HR 1,94), l'IDM (HR 1,45), les maladies vasculaires périphériques (HR 1,34), l'insuffisance cardiaque (HR 1,43) et les traitements antiplaquettaires (utilisés comme indicateurs) (HR 1,35), ont montré une association plus forte encore avec la TEA. Dans un modèle ajusté distinct, la survenue dépendante du temps de la TEA était associée à la mortalité (HR 3,38 [IDM] ; 2,84 [MCVi]).
Conclusions
Outre les risques CV traditionnels, le type et le stade du cancer contribuent fortement au développement de la TEA, laquelle est associée de manière indépendante à la mortalité. Ces résultats appuient la nécessité d'une évaluation du risque en cardio-oncologie ainsi que l'étude de stratégies de prévention ciblées.
THROMBOSE ARTÉRIELLE et CANCER
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