Traitement prolongé de la thromboembolie veineuse : la réduction de la dose d’anticoagulant oral direct est-elle meilleure pour tous ?

Le traitement de la thromboembolie veineuse (TEV) aiguë nécessite une anticoagulation thérapeutique d'une durée minimale de 3 mois afin de prévenir les récidives.  Les recommandations préconisent de prolonger l'anticoagulation au-delà de cette période initiale chez les patients présentant une TEV non provoquée ou des facteurs de risque persistants, tels qu'un cancer actif. Suite à l'introduction des anticoagulants oraux directs (AOD) dans la prise en charge de la TEV aiguë, deux essais cliniques ont étudié l'efficacité d'un traitement prolongé par apixaban à dose réduite (2,5 mg deux fois par jour)ou rivaroxaban (10 mg une fois par jour) chez des patients atteints de TEV présentant un risque intermédiaire de récidive.Bien que ces deux essais aient démontré que l'apixaban et le rivaroxaban étaient respectivement plus efficaces que le placebo ou l'aspirine pour prévenir les récidives de TEV, ils n'étaient pas conçus pour comparer les schémas posologiques à dose réduite aux schémas posologiques à dose standard. Bien que les résultats suggèrent qu'un traitement prolongé avec des AOD à dose réduite puisse être aussi efficace et potentiellement plus sûr qu'un traitement à dose complète, des essais correctement conçus et suffisamment puissants étaient attendus pour combler cette importante lacune dans les connaissances.

Au cours des deux dernières années, trois essais contrôlés randomisés (ECR) ont confirmé l'efficacité et la sécurité des anticoagulants oraux directs (AOD) à dose réduite, y compris chez les patients à haut risque de récidive de thromboembolie veineuse (TEV). L'étude RENOVE a inclus des patients présentant une embolie pulmonaire symptomatique aiguë ou une thrombose veineuse profonde proximale et à haut risque de récidive de TEV, définie comme un premier épisode de TEV non provoquée, une récidive de TEV ou la présence d'autres facteurs de risque persistants. Après ⁶ à 24 mois de traitement anticoagulant à dose complète, les patients ont été randomisés pour recevoir de l'apixaban ou du rivaroxaban à dose réduite ou à dose complète. Bien que l’étude RENOVE n’ait pas démontré formellement la non-infériorité des AOD à dose réduite par rapport à la dose complète, la différence absolue des résultats cumulatifs à 5 ans était en faveur de la dose réduite, avec un bénéfice clinique net évident (récidive de MTEV [+0,4 %] vs saignements cliniquement pertinents [SCR, critère composite incluant les saignements majeurs et les saignements non majeurs cliniquement pertinents] [−5,3 %]). Les essais EVE et API-CAT incluaient des patients atteints de MTEV associée au cancer et comparaient l’apixaban à dose réduite versus la dose complète pour une anticoagulation prolongée après au moins 6 mois de traitement à dose complète.<sup> 6,7 ^Ils ont montré que l’apixaban à dose réduite était non inférieur à l’apixaban à dose complète pour la prévention des récidives de MTEV, tout en réduisant significativement les saignements majeurs et les SCR.

Collectivement, ces études suggèrent un bénéfice clinique net pour un traitement prolongé par des AOD à dose réduite chez les patients à haut risque de récidive de MTEV, y compris ceux atteints d'un cancer actif. 

NOTEBOOKLM / SYNTHESE
Cet article scientifique examine si une réduction de dose des anticoagulants oraux directs (AOD) est efficace et sûre pour le traitement prolongé de la thromboembolie veineuse. S’appuyant sur des essais cliniques récents comme RENOVE et API-CAT, le texte démontre que des doses allégées d'apixaban ou de rivaroxaban offrent un bénéfice clinique net en prévenant les récidives tout en diminuant significativement les risques de saignements majeurs, y compris chez les patients atteints de cancer. Toutefois, les auteurs soulignent que cette stratégie ne doit pas être universelle, car certaines populations, notamment les personnes souffrant d'obésité sévère, de thrombophilie ou d'embolies pulmonaires à haut risque, pourraient nécessiter le maintien d'une pleine dose. En somme, l'étude plaide pour une approche individualisée de l'anticoagulation au-delà des six premiers mois, plutôt qu'une application systématique de la dose réduite à tous les profils de patients.

Commentaire

Les 3 articles à l'origine des AOD LOW DOSE

RENOVE : 

Extended treatment of venous thromboembolism with reduced-dose versus full-dose direct oral anticoagulants in patients at high risk of recurrence: a non-inferiority, multicentre, randomised, open-label, blinded endpoint trial / Traitement prolongé de la thromboembolie veineuse par anticoagulants oraux directs à dose réduite versus à dose complète chez les patients à haut risque de récidive : essai de non-infériorité, multicentrique, randomisé, ouvert, en aveugle
https://medvasc.info/archives-blog/renove-in-the-lancet

EVE : 

Extending venous thromboembolism secondary prevention with apixaban in cancer patients: the EVE trial.  Extension de la prévention secondaire de la thromboembolie veineuse avec l'apixaban chez les patients cancéreux : l'essai EVE
https://medvasc.info/archives-blog/eve-trial-en-attendant-apicat

API-CAT : 

Apixaban à dose réduite prolongée pour la thromboembolie veineuse associée au cancer
https://medvasc.info/archives-blog/apicat-acc-2025

Ces 3 articles valident la prescription d'un AOD LOW DOSE au bout de 6 mois de TTT FULL DOSE. RENOVE a  intégré les patients traités par apixaban ou rivaroxaban, API-CAT , l'apixaban et EVE l'apixaban.

Que se passe-t-il dans la VRAIE VIE ?

1/ Le relais à un AOD LOW DOSE ne doit pas être systématique.
2/ Décision au cas par cas en accord avec la ou le patient
3/ Si difficultés RCP THROMBOSE
4/ Les patients anticoagulés doivent être suivis régulièrement, le parcours de soins doit toujours comporter un focus sur le type d'anticoagulation, sa posologie.
5/ Dès lors qu'il s'agit d'une MTEV à haut risque, il vaut mieux prescrire un AOD  full dose comme expliqué clairement dans l'article.
6/ Un AOD LOW DOSE reste un anticoagulant, ne jamais l'oublier !