ESC 2026
Sydney Burwell (ancien doyen de la Harvard Medical School) "La moitié de ce que l'on vous enseigne en médecine aujourd'hui sera démontrée fausse ou obsolète d'ici dix ans. Le problème, c'est qu'aucun de vos professeurs ne sait de quelle moitié il s'agit"
Nouvelles recommandations ESC 2026 : maladies cardiovasculaires et maladies rénales chroniques
ESC 2026
ESC 2026
Publié le lundi 31 août 2026
Antonin Trimaille
Cardiologie interventionnelle - Strasbourg
Antonin Trimaille
Cardiologie interventionnelle - Strasbourg
D’après les nouvelles recommandations ESC 2026 : Damman K, ter Maaten JM,
Mayne KJ, Bolignano D, Brown EM, da Costa BR, et al. 2026 ESC Guidelines for
the management of cardiovascular disease and chronic kidney disease, in
collaboration with the European Renal Association (ERA). Eur Heart J
2026;00:1-102. DOI:10.1093/eurheartj/ehag098
https://www.cardio-online.fr/ressources-scientifiques/recommandations-cardio-vasculaires/2026/nouvelles-recommandations-esc-2026-insuffisance-cardiaque
En libre accès
Sommaire :
* Une recommandation forte : rechercher une CKD chez tous les patients
cardiovasculaires
* Ne plus seulement classer la CKD : quantifier le risque rénal et cardiovasculaire
* Une prévention cardiorénale désormais très agressive
* Finérénone et sémaglutide entrent dans le traitement cardiorénal de
référence
* Pression artérielle : objectif 120-129 mmHg chez la plupart des patients
* Statines : traiter la CKD même avec un LDL « normal »
* Insuffisance cardiaque : ne pas sous-traiter à cause de la fonction rénale
* Maladie coronaire, FA et produit de contraste : mise au point
Pour la première fois, l’ESC publie des recommandations entièrement
consacrées à la prise en charge des maladies cardiovasculaires chez les
patients atteints de maladie rénale chronique (CKD), élaborées avec l’European
Renal Association. Le message central est simple : la CKD ne doit plus être
considérée comme une simple comorbidité du patient cardiovasculaire.
Elle
constitue à la fois un important marqueur de risque, un déterminant du choix
thérapeutique et une cible de traitement à part entière.
constitue à la fois un important marqueur de risque, un déterminant du choix
thérapeutique et une cible de traitement à part entière.
Les auteurs proposent pour cela une approche pratique résumée par
l’acronyme « STAMP on CKD » :
l’acronyme « STAMP on CKD » :
* Screen,
*Triage, Address CKD risk,
* Modify CVD management,
* Plan health services.
Autrement dit : dépister la maladie rénale, stratifier son risque évolutif, traiter
précocement le risque cardiorénal, adapter la prise en charge cardiovasculaire
à la fonction rénale et organiser une collaboration efficace entre cardiologues
et néphrologues.
Figure 1 : l'algorithme STAMP on CKD.
Une recommandation forte : rechercher une CKD chez tous les
patients cardiovasculaires
L’une des mesures les plus directement applicables en cardiologie est le
dépistage systématique de la CKD chez tous les patients ayant une maladie
cardiovasculaire nouvellement diagnostiquée.
Ce dépistage doit associer deux paramètres :
le débit de filtration glomérulaire estimé (DFG)
* le rapport albumine/créatinine urinaire.
La créatinine seule ne suffit donc plus. L’albuminurie peut précéder la
diminution du DFG et constitue à la fois un marqueur précoce de maladie
rénale et un puissant marqueur de risque cardiovasculaire. Une anomalie
nouvellement découverte doit être contrôlée pour en confirmer la chronicité :
une CKD nécessite classiquement une anomalie persistante au moins trois
mois. En revanche, une baisse brutale ou inattendue du DFG ou une
augmentation importante de l’albuminurie doivent conduire à un contrôle dans
les jours ou semaines suivantes afin d’exclure une insuffisance rénale aiguë.
Une surveillance au moins annuelle du DFG et de l’albuminurie est notamment
recommandée chez les patients diabétiques, ceux ayant déjà une CKD ou une
maladie cardiovasculaire à risque.
Ne plus seulement classer la CKD : quantifier le risque rénal et cardiovasculaire- Une fois la CKD diagnostiquée, les recommandations insistent sur la nécessité
de dépasser la simple valeur du DFG. La maladie rénale doit être classifiée à
partir du DFG et de l’albuminurie selon la classification KDIGO. - Chez les patients avec CKD G3 à G5, l’utilisation de la Kidney Failure Risk
Equation (KFRE) est recommandée pour estimer le risque absolu d’évolution
vers un besoin de suppléance rénale et guider notamment le recours au
néphrologue. Cette logique vaut également pour le risque cardiovasculaire : les
outils intégrant la fonction rénale et, idéalement, l’albuminurie doivent être
privilégiés, car la CKD augmente fortement le risque d’événements
cardiovasculaires indépendamment des facteurs de risque conventionnels.
Figure 2 : classification de la CKD et stratification du risque.
Une prévention cardiorénale désormais très agressive
Le message important de ces recommandations est la place accordée aux
traitements capables de modifier simultanément le pronostic cardiovasculaire
et rénal.
Le socle thérapeutique repose tout d’abord sur un IEC ou un ARA2 à la dose
maximale tolérée chez la majorité des patients avec CKD, afin de contrôler la
pression artérielle et de réduire le risque de progression rénale et
d’événements cardiovasculaires. L’association IEC + ARA2 reste contreindiquée
en raison du risque d’insuffisance rénale aiguë et d’hyperkaliémie
sans bénéfice clinique supplémentaire.
Les inhibiteurs de SGLT2 occupent désormais une place centrale. Chez les
patients avec diabète de type 2 et CKD, ils sont recommandés en cas de DFG
≥20 mL/min/1,73m². Chez les patients non diabétiques, ils sont recommandés
en cas de DFG ≥20 mL/min/1,73m² avec albuminurie ≥200 mg/g et doivent
également être envisagés lorsque le DFG est compris entre 20 et 44
mL/min/1,73m² malgré une albuminurie plus faible. Les essais CREDENCE,
DAPA-CKD et EMPA-KIDNEY ont montré une réduction d’environ 40% du
risque de progression rénale, avec en parallèle une réduction des
hospitalisations pour insuffisance cardiaque et du risque cardiovasculaire.
Point pratique important : une baisse initiale modérée du DFG après
introduction d’un bloqueur du SRAA ou d’un inhibiteur de SGLT2 est attendue
et ne doit pas conduire à interrompre le traitement. Une diminution inférieure
à environ 30% est généralement acceptable.
Finérénone et sémaglutide entrent dans le traitement cardiorénal de référence
Chez les patients avec diabète de type 2, DFG ≥25 mL/min/1,73m² et
albuminurie ≥30 mg/g, la finérénone bénéficie désormais d’une
recommandation de classe IA. Les données des études FIDELIO-DKD et
FIGARO-DKD montrent une réduction du risque de progression rénale et des
événements cardiovasculaires, principalement portée sur le plan
cardiovasculaire par une réduction des hospitalisations pour insuffisance
cardiaque.
Le sémaglutide apparaît également comme un traitement cardiorénal efficace
et plus uniquement comme un antidiabétique ou un traitement de l’obésité.
Dans l’étude FLOW, le sémaglutide 1 mg/semaine a réduit de 24% le critère
rénal principal et de 18% les événements cardiovasculaires majeurs chez les
patients avec diabète de type 2 et CKD. Il est désormais recommandé chez les
patients diabétiques ayant une CKD avec albuminurie, indépendamment du
contrôle glycémique.
La stratégie qui se dessine est donc de plus en plus celle d’une combinaison
précoce des différentes classes : IEC ou ARA2, SGLT2i, finérénone et, chez
certains diabétiques, agoniste des récepteurs aux GLP-1.
Pression artérielle : objectif 120-129 mmHg chez la plupart des patients- Chez les patients avec CKD et DFG ≥30 mL/min/1,73m², une pression artérielle
≥130/80 mmHg doit conduire à une intensification du traitement et l’objectif
recommandé de pression systolique est de 120-129 mmHg lorsqu’il est bien
toléré.
En dessous de 30 mL/min/1,73m², les données sont moins robustes et
l’objectif doit être individualisé. Les recommandations insistent également sur
les mesures ambulatoires ou à domicile afin de détecter une hypertension
masquée, effet blouse blanche et hypertension nocturne, particulièrement
fréquents dans cette population.
Statines : traiter la CKD même avec un LDL « normal »
Autre message particulièrement pratique : chez les patients avec eGFR <60
mL/min/1,73m² non dialysés, une stratégie intensive à base de statines, avec
ou sans ézétimibe, est recommandée indépendamment du niveau initial de
LDL-C. Cette approche repose sur le risque cardiovasculaire intrinsèque élevé
de la CKD et sur le bénéfice proportionnel à la réduction absolue du LDL-C. À
l’inverse, les données sont nettement moins solides chez les patients déjà
dialysés. La poursuite d’un traitement préexistant peut être envisagée, mais
l’initiation systématique d’une statine en dialyse n’est pas recommandée avec
le même niveau de preuve.
Enfin, l’aspirine n’est pas recommandée en prévention primaire chez les
patients avec CKD sans athérosclérose établie car le bénéfice cardiovasculaire
potentiel est contrebalancé par l’augmentation du risque hémorragique.
Insuffisance cardiaque : ne pas sous-traiter à cause de la fonction rénale- Les auteurs insistent fortement sur un problème fréquent en pratique : la sousutilisation des traitements pronostiques de l’insuffisance cardiaque chez les
patients avec CKD. Dans les essais sur l’insuffisance cardiaque, environ la
moitié des patients présentent un DFG <60 mL/min/1,73m² et rien n’indique
que les bénéfices relatifs des principaux traitements soient diminués par la
CKD. Comme leur risque absolu est plus élevé, le bénéfice absolu est même
potentiellement supérieur.
Les inhibiteurs de SGLT2 réduisent les hospitalisations pour insuffisance
cardiaque et la mortalité cardiovasculaire jusqu’à un DFG d’environ 20
mL/min/1,73m², quelle que soit la FEVG. En cas de FEVG altérée, les
IEC/ARA2/ARNI, bêtabloquants et ARM restent la base du traitement lorsque
la fonction rénale le permet.
Ces nouvelles recommandations soulignent également que la décongestion
doit rester l’objectif dans l’insuffisance cardiaque aiguë : une élévation
modérée de la créatinine au cours d’une décongestion efficace ne doit pas
nécessairement conduire à diminuer prématurément les diurétiques ou les
traitements pronostiques.
Maladie coronaire, FA et produit de contraste : mise au point
Un autre message important du document est d’éviter que la CKD ne conduise
à priver les patients d’examens ou de traitements cardiovasculaires utiles.
Dans le syndrome coronaire aigu, les troponines doivent être interprétées de
manière sériée, compte tenu des concentrations chroniquement élevées
fréquemment observées en CKD. Le risque hémorragique accru doit
également être intégré au choix et à la durée de la double anti-agrégation
plaquettaire.
Dans la fibrillation atriale, les AOD sont privilégiés par rapport aux AVK lorsque
le DFG est >30 mL/min/1,73m². Entre 15 et 29 mL/min/1,73 m², les AOD antifacteur
Xa (apixaban, rivaroxaban) sont envisagés préférentiellement aux AVK
avec adaptation des doses.
Enfin, les guidelines relativisent fortement la crainte de la néphropathie liée
aux produits de contraste. Les complications rénales permanentes
directement attribuables aux produits de contraste sont rares et, dans la
majorité des situations, le risque de retarder ou de renoncer à une procédure
diagnostique ou thérapeutique utile est supérieur au risque rénal. Pour un DFG
<30 mL/min/1,73m², des produits de contraste iso- ou hypo-osmolaires, une
réduction de la dose de contraste et éventuellement une hydratation
périprocédurale doivent être privilégiés.
Quel impact pour la pratique ?
Ces premières recommandations de l’ESC dédiées à la CKD consacrent
définitivement une approche cardiorénale de la médecine cardiovasculaire. Le
message pour le cardiologue est de mesurer systématiquement le DFG et
l’albuminurie chez les patients cardiovasculaires, identifier précocement les
patients à risque, et utiliser sans retard les traitements qui protègent
simultanément le coeur et le rein.
La CKD ne doit plus devenir un motif de sous-traitement. Qu’il s’agisse
d’insuffisance cardiaque, de syndrome coronaire aigu, d’anticoagulation ou
d’imagerie avec injection de produit de contraste, les recommandations
privilégient une évaluation individualisée du rapport bénéfice-risque plutôt
qu’une exclusion fondée sur le seul DFG. La généralisation du dépistage de
l’albuminurie et l’utilisation plus précoce des SGLT2i, de la finérénone et du
sémaglutide sont probablement les changements qui auront l’impact clinique
le plus important.-
Figure 3 : Résumé de la place des traitements médicamenteux en cas de
maladie rénale chronique
Ce document résume les premières recommandations officielles de l'ESC dédiées à la gestion conjointe des maladies cardiovasculaires et rénales chroniques, soulignant que le rein ne doit plus être vu comme une comorbidité mineure mais comme une cible thérapeutique prioritaire. La structure s'articule autour de l'algorithme « STAMP on CKD », qui préconise un dépistage systématique via le débit de filtration glomérulaire et l'albuminurie, suivi d'une stratification précise des risques. Le texte met en avant une stratégie de prévention cardiorénale agressive intégrant des molécules innovantes comme les inhibiteurs de SGLT2, la finérénone et le sémaglutide pour protéger simultanément les deux systèmes. Enfin, l'auteur exhorte les cliniciens à éviter le sous-traitement lié à une crainte infondée de la fonction rénale, plaidant pour une collaboration étroite entre cardiologues et néphrologues afin d'optimiser le pronostic vital des patients.
CHATGPT
Commentaire
Très beau travail de synthèse Mr TRIMAILLE
MERCI
MERCI
A DIFFUSER
