Jean Pierre LAROCHE 28 Mai 2025 Clics : 297

RIETE EXPRESS : AOD et TVPMS

" Conserver la santé et guérir les maladies : tel est le problème que la médecine a posé dès son origine et dont elle poursuit encore la solution scientifique. » Plutarque

Ruiz-Artacho P, Lecumberri R, Trujillo Santos J, Beddar Chaib F, Moustafa F, Lorenzo A, Gómez-Cuervo C, Bosevski M, Monreal M. Direct Oral Anticoagulants vs Standard Therapy in Upper Extremity Deep Vein Thrombosis: Real-World Evidence.

Anticoagulants oraux directs vs traitement standard dans la thrombose veineuse profonde des membres supérieurs : données probantes du monde réel

Thromb Haemost. 2025 May 19. doi: 10.1055/a-2615-4513. Epub ahead of print. PMID: 40389231.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40389231/

Contexte

Les données probantes sur l'utilisation des anticoagulants oraux directs (AOD) dans la thrombose veineuse profonde des membres supérieurs (TVP des membres supérieurs) restent limitées. Cette étude compare les résultats en situation réelle des AOD à ceux d'un traitement anticoagulant standard chez les patients atteints de TVP des membres supérieurs.

Méthodes

À l'aide de la base de données RIETE, nous avons réalisé une analyse observationnelle des patients atteints de TVP MS traités par AOD ou par traitement standard (héparine de bas poids moléculaire [HBPM] ou antivitamine K pour les patients non cancéreux, et HBPM pour les patients cancéreux). Les patients ayant présenté des événements au cours des 5 premiers jours de traitement ont été exclus. Le critère d'évaluation principal était un critère composite associant récidive de thromboembolie veineuse (TEV) et hémorragie majeure au cours des 3 premiers mois de traitement. Des analyses multivariées et multiniveaux ont été réalisées pour tenir compte des facteurs de confusion.

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Résultats

Entre janvier 2011 et novembre 2023, 3 496 patients atteints de TVPMS répondaient aux critères d'inclusion. Parmi eux, 679 (19,4 %) ont reçu des AOD, tandis que 2 817 (80,6 %) ont reçu un traitement standard. Le résultat composite est survenu chez 7 patients (1,0 %) sous AOD (5 [0,7 %] récidives de TVP, 2 [0,3 %] saignements majeurs) contre 78 patients (2,8 %) sous traitement standard (51 [1,8 %] récidives de TVP, 29 [1,0 %] saignements majeurs) (p < 0,001). L'analyse multivariée a montré que l'utilisation d'AOD était associée à un risque plus faible du résultat composite (rapport de sous-risque ajusté : 0,41 ; IC à 95 % : 0,19-0,90). Ces résultats sont restés cohérents dans les modèles multiniveaux et les analyses de sensibilité stratifiées par cancer et thrombose liée au cathéter.

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Conclusions

Cette analyse en situation réelle suggère que les AOD pourraient être associés à un risque moindre de récidive de thrombose veineuse profonde et d’hémorragie majeure par rapport au traitement standard chez les patients atteints de TVP. Ces résultats plaident en faveur des AOD comme option thérapeutique viable.

SYNTHESE
Cet article présente un manuscrit accepté pour publication, offrant une analyse en conditions réelles comparant les anticoagulants oraux directs (AOD) et les traitements standards pour la thrombose veineuse profonde du membre supérieur (TVPMS). Les chercheurs ont examiné les données du registre RIETE pour évaluer les risques de récidive thromboembolique veineuse (TEV) et d'hémorragie majeure sur une période de trois mois. Les résultats suggèrent que les AOD pourraient être associés à un risque plus faible de ces événements composites par rapport aux traitements traditionnels, y compris chez les patients atteints de cancer ou de TVPMS liée à un cathéter. Cette étude de grande envergure fournit des preuves importantes soutenant l'utilisation des AOD comme une option thérapeutique viable pour la TVPMS, bien que des essais randomisés soient nécessaires pour confirmer ces observations.
(BotebooKLM)

Recommandtions inter société , France 2019, Ol Sanchez et Coll

https://splf.fr/wp-content/uploads/2020/07/recos-veineuse-thromboembolique.pdf

"Les AOD semblent aussi efficaces que les traitements conventionnels dans la prise en charge de la TVP sous-cutanée et on observe une tendance à la diminution des saignements majeurs. L'utilisation des AOD chez les patients atteints de TVP sous-cutanée pourrait être privilégiée en raison de leur facilité d'administration et de la réduction des besoins de surveillance. Des essais contrôlés randomisés (ECR) dans ce domaine sont nécessaires compte tenu du peu de données disponibles." 2023, Ge S, Eshaghpour A, Loeb N, Ali S, Crowther M. P1665: USE OF DOACS IN THE MANAGEMENT OF UPPER EXTREMITY DEEP VENOUS THROMBOSIS; A SYSTEMATIC REVIEW. Hemasphere. 2023 Aug 8;7(Suppl ):e2856211. doi: 10.1097/01.HS9.0000973532.28562.11. PMCID: PMC10430266. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10430266/

TVP sur PAC / INNOVTE 2024

Traitement

Nous suggérons l’anticoagulation thérapeutique pour un minimum de trois
mois pour les patients cancéreux présentant une TVP symptomatique dans la région proximale profonde veineuse (y compris les veines brachiales).

En l’absence de comparaisons directes, nous suggérons d’administrer une dose thérapeutique d’un HBPM ou d’un facteur oral direct Inhibiteur de Xa (avec ou sans dose de charge), tout en respectant contre-indications pour ces anticoagulants.

Au-delà des trois premiers mois de traitement anticoagulant, nous suggérons l’anticoagulation continue tant que le cancer demeure actif et pendant que le cathéter est en place.

Nous suggérons ce qui suit :
* dose thérapeutique d’anticoagulant avec un HBPM ou inhibiteur oral du facteur Xa.

L’arrêt de l’anticoagulation peut être un option dans certains cas : par exemple en cas de saignement élevé risque, résolution complète du thrombus, cancer qui n’est plus actif,
ou absence de traitement prothrombotique.

Nous suggérons de ne pas retirer le cathéter tant qu’il est utilisé, et qu'il est fonctionnel, bien positionné avec une extrémité proximale à droite à la jonction auriculaire supérieure de la veine cave, et non infectée

L’évolution est favorable sous anticoagulants.

Pour les patients avec CRT, nous suggérons d’enlever la ligne centrale si elle n'est plus plus nécessaire.

En l’absence d’infection associée au cathéter, nous suggérons d' enlever le CVC après au moins deux jours de traitement anticoagulant

Nous suggérons de continuer les anticoagulants pendant au moins un mois après le retrait du cathéter avec une anticoagulation totale minimale d'une durée de trois mois après le début du traitement anticoagulant.

En raison d’un plus grand risque de saignement, nous suggérons que la thrombolyse
devrait être discutée dans des centres spécialisés chez les patients ayant charge de caillot massive (par exemple, syndrome de la veine cave) et sans contre-indications
pour la thrombolyse.

https://medvasc.info/archives-blog/innovte-cat-pac

"Les AOD peuvent être utilisés pour les thromboses veineuses du membre supérieur, mais cette indication repose davantage sur l’extrapolation des données concernant la maladie thromboembolique veineuse globale que sur des recommandations spécifiques ou des essais dédiés à ce contexte. Il est donc recommandé de se référer aux protocoles locaux et de discuter au cas par cas, notamment en l’absence de données robustes spécifiques à la localisation supérieure"

"L’article du registre RIETE comparant les anticoagulants oraux directs (AOD) à la prise en charge standard (le plus souvent héparines de bas poids moléculaire [HBPM] ou antivitamines K [AVK]) dans la thrombose veineuse profonde (TVP) du membre supérieur apporte des données précieuses, car ce contexte clinique reste moins étudié que la TVP des membres inférieurs."

PERPLEXITY/IA

Commentaire

Une fois de plus la "VRAIE VIE " anticipe les indications thérapeutiques avant les études, in existe un delta qui s'aggrandit de plus en plus , les médecins s'approprient les traitements rapidemenet, passant d'un indication à l'autre (TVPMI / TVPMS) sans retenu.

La prescription des AOD en cas de TVP du MS hors cancer est une réalité depuis plusieurs années. Pour les TVP du MS au décours d'un cancer, c'est un peu plus récent à la condition que le type de cancer et ses traitements ne contre indiquent pas l'AOD

Dans ma pratique c'est ce que je fais régulièrement avec des résultats excellents : sur la tolérance, l'efficacité et le risque hémorragique

L'intérêt du REGISTRE RIETE est de confirmer un état de fait sur le plan scientifique

Le problème des AOD , c'est que leur utilisation dans différentes indications a été anticipé rapidement . Pour les TVP MS on en parle dans la littérature depuis 2018 sans recommandations précises. Les recommandation française de 2029 sont claires , traitement des TVP MS comme les TVP MI .

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