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Entretien avec  le Pr  Manuel Monreal Bosch, à propos de RIETE


Servicio de Medicina Interna, Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona (Barcelona), España;
Universidad Católica de Murcia, Murcia, España.

Son principal axe de recherche porte sur l'étude de la maladie thromboembolique veineuse et des facteurs de risque et de la maladie artérielle. En 2001, il  a lancé le Registre RIETE (Registre informatisé des patients atteints de maladie thromboembolique), qui est un projet international auquel participent des pays de toute l'Europe, d'Amérique latine, des États-Unis, du Canada et du Moyen-Orient

Muchas gracias Manuel por responder a mis preguntas.
C'est un honneur ! 


Question 1

Comment avez-vous eu l'idée de créer  REGISTRE RIETE ?  Quand ?  et combien d’ articles ont été publiés et  combien de médecins sont impliqués ?

Je me rappelle encore le jour (il y a 21 ans) où j'ai été appelé en urgence (j'étais de garde) pour assister une dame de 72 ans qui a été admise dans le service de neurologie de l'hôpital pour une hémorragie cérébrale spontanée. Dix jours après l'accident vasculaire cérébral, elle a soudainement développé une dyspnée des douleurs thoraciques, il s’agissait d’une embolie pulmonaire aiguë.

Que pouvais-je faire pour la soigner ? Puis-je prescrire en toute sécurité des anticoagulants à une femme qui  10 jours plus tôt avait présenté ne hémorragie cérébrale ? Les recommandations actuelles sur les  traitements antithrombotiques (basé sur les résultats d'essais cliniques randomisés) ne fournissent pas de recommandations sur la prise en charge de ces patients. Il y a peu de données dans la littérature pour connaître l'histoire naturelle des patients développant une MTEV peu de temps après une hémorragie. La plupart des cliniciens se sentent concernés par le risque de récidive hémorragique si nous prescrivons des anticoagulants et le risque d'EP mortelle si nous ne le faisons pas.

C'est alors que j'ai pensé que si nous (mes collègues et moi-même) pouvions mettre le données de nombreux patients souffrant d'affections similaires dans une base de données unique, nous pourrions probablement pouvoir dans un proche avenir mieux connaitre leur histoire naturelle et comparer les résultats selon différentes décisions thérapeutiques. Ainsi, j'ai convaincu 25 de mes collègues en Espagne (les experts en MTEV issus de 25 hôpitaux espagnols) pour partager une base de données que nous mettrons sur Internet. Nous avons commencé à rassembler des informations sur de plus en plus de patients, nous avons commencé à diffuser nos expériences en réunions scientifiques et de convaincre plus de collègues de nous rejoindre. En 2006, nous avons traduit la base de données en anglais et essayé d'étendre le registre à d'autres pays. Nous avons actuellement 99 052 patients validés dans RIETE, suivis pendant au moins 3 mois, avec plus de 1 000 variables par patient. Nous avons 240 hôpitaux actifs dans 25 pays et avons publié 228 articles scientifiques.

Pour en savoir plus : https://rieteregistry.com/

Question 2

Quelles sont pour vous les principales connaissances que Riete a apportées pour la MTEV au cours des 10 dernières années grâce au registre, quels sont les progrès importants qui en découlent ?

Nous avons réalisé de nombreuses études chez des patients qui sont souvent exclus des études randomisées essais cliniques, tels que les patientes enceintes ou celles ayant récemment subi un saignement majeur, un cancer disséminé, une  insuffisance rénale ou hépatique, entre autres. Dans notre expérience, un patient sur 5 atteint de MTEV (19 %) avait au moins un de ces critères d'exclusion pour être recrutés dans les essais pivots randomisés avec des anticoagulants oraux directs. De plus, contre toute attente, ils avaient un taux de saignement majeur 4 fois plus élevé (et un taux 6 fois plus élevé taux d'hémorragie fatale) que les patients sans critères d'exclusion. De plus Ils avaient un taux 3 fois plus élevé de récidives de MTEV (et un taux 4 fois plus élevé d'EP fatale) que les patients sans critères d'exclusion.

Parmi 39 257 patients atteints d'EP aiguë, nous avons constaté que l'admission dans un hôpital qui reçoit plus de 40 EP par an a été associée à des réductions significatives de mortalité liée à l'EP à 30 jours. Dans une autre étude, nous avons constaté que les patients atteints d'EP avaient de meilleurs résultats s'ils étaient gérés en accord avec les directives internationales.

On s'attend à ce qu'à l'avenir RIETE continue à fournir des preuves cliniques pour des sous-groupes peu étudiés avec une  MTEV, et  qui auront un rôle plus important pour la facilitation d'études multicentriques (et multinationales) qui pourraient être utilisées pour l'évaluation de variations et disparités dans les soins, l'amélioration de la qualité et la conduite de recherche d'efficacité. L'objectif global est d'améliorer la gestion de la MTEV grâce à une meilleure compréhension de la démographie, des comorbidités, des facteurs de risque et l'utilisation de thérapies appropriées pour les patients atteints de MTEV.

Question 3

Le cancer associé à la MTEV est un sujet très important et nos connaissances ont évolué mois après mois. Pour vous, quels sont les développements les plus importants pour le les patients ?

Dans une étude portant sur 10 962 patients atteints d'un cancer actif et d'une MTEV, 2,2 % sont décédés d'EP et 1,6 % sont morts d'hémorragie au cours des 12 premiers mois. Fait intéressant les patients présentant initialement une EP mortelle, l’EP était 3 fois plus fréquente que l'hémorragie mortelle.

A contrario chez ceux qui ne présentaient qu'une TVP, l'EP fatale était 3 fois moins fréquente qu’une hémorragie. Il y a donc des raisons de croire que les patients cancéreux atteints de TVP bénéficient probablement d'un traitement différent de celui des patients cancéreux atteints d'EP. Des doses plus faibles, des anticoagulants plus sûrs, des durées de traitement plus courtes ?  Seuls des essais randomisés pourraient apporter une réponse à ces questions.

Dans une autre étude, le taux de récidives de MTEV pendant l'anticoagulation était similaire au taux d'hémorragie majeure chez les patientes atteintes d'un cancer du sein ou colorectal. Cependant, chez les  patients atteints d'un cancer de la prostate, le taux de récidive était la moitié du taux d’hémorragie, alors que chez les patients atteints de cancer du poumon, le taux de récidive était supérieur à 2 fois plus élevé que le taux de saignement majeur. Encore une fois, il y a des raisons de suggérer que les patients cancéreux atteints de MTEV pourraient probablement bénéficier de thérapies adaptées en fonction du siège du cancer. Les oncologues ont appris il y a plus de 20 ans que l'adaptation du traitement oncologique selon un certain nombre de variables chez leurs patients atteints de cancer a été associée à de meilleurs résultats. En attendant, nous continuons à traiter nos patients avec cancer et MEV avec les mêmes médicaments, mêmes doses et mêmes durées.

Question 4

Les AOD sont utilisées partout dans le monde (quand c'est possible sur le plan économique) comme anticoagulation de référence.  Qu’est-ce que le registre Riete nous a appris sur leur utilisation ?

Dans les essais cliniques randomisés, les AOD ont démontré une efficacité et une plus grande sécurité que le traitement anticoagulant standard. Le registre RIETE a constaté cependant qu’un patient sur 5 recevant des AOD dans la vie réelle a reçu une prescription inférieure à doses recommandées et que l'utilisation de doses inférieures à celles recommandées a été la cause de complications : récidive de MTEV, par contre aucun avantage des AOD low dose en ce qui concerne le risque hémorragique.

Question 5

La récidive de MTEV et le risque hémorragique sont les principaux paramètres importants dans la gestion de la MTEV  Avec votre expérience ,quel est le paramètre le plus important et pourquoi ?

C'est une question importante mais qui a une réponse difficile parce que les récidives et les complications hémorragiques sont multifactorielles. Nous avons récemment publié notre première étude sur l'utilisation des outils de machine learning (intelligence artificielle) pour mieux identifier les  patients à risque, et nous avons constaté que dans certains scénarios, que ces méthodes ont une très grande précision (courbes ROC autour de 98%) tandis les méthodes de régression classiques statistiques n’étaient que d'environ 65%.



Question 6

Quelle est votre conception sur la durée de l'anticoagulation ?

Nous devons mieux identifier les patients à risque accru de récidive de MTEV (en particulier les récidives d'EP) après l'arrêt de l'anticoagulation. Nous devons également mieux identifier quels patients atteints de MTEV présentent un risque accru d'hémorragie majeure au-delà des 3 premiers mois de traitement. Ce n'est qu'alors que nous serons en mesure de fournir quelques recommandations (peut-être seulement suggestions) sur la durée optimale du traitement anticoagulant pour chaque patient. Mais la quantité de variables qui peuvent influencer chacun de ces résultats est importante. Mon sentiment est que nous avons actuellement des recommandations trop simples (3 mois de thérapeutique si facteurs de risque transitoires, indéterminée si cancer ou événement secondaire), et que nous avons besoin de scores pronostiques plus précis (et sophistiqués), accessibles via internet, pour ajuster la durée du traitement anticoagulant aux nombreuses variables : âge, poids corporel, fonction rénale, traitements concomitants, troubles sous-jacents, MTEV initiale , mode de présentation de la MTEV qui peuvent influencer les résultats.

Encore Merci Manuel

Un train peut en cacher un autre.