C'est à Rudolf Virchow, figure tutélaire de la pathologie cellulaire, que l'on doit au milieu du XIXe siècle la conceptualisation du lien direct entre la thrombose veineuse profonde (TVP) et l'embolie pulmonaire. C'est lui qui a forgé les termes "thrombose" et "embolie".
« Je me sens tout à fait justifié de postuler que ces caillots ne sont jamais nés sur place, mais qu'ils ont été arrachés à une certaine distance dans la circulation et emportés par le courant sanguin, aussi loin qu'ils le pouvaient. » — Rudolf Virchow (traduit de ses travaux sur l'embolie, vers 1846-1856)
Contexte
On ignore si l’anticoagulation seule constitue un traitement adéquat pour l’embolie pulmonaire aiguë à risque intermédiaire.
Méthodes
Nous avons mené un essai multinational à plan adaptatif avec évaluation des résultats en aveugle. Les patients présentant une embolie pulmonaire à risque intermédiaire (rapport des diamètres télédiastoliques du ventricule droit et du ventricule gauche ≥ 1,0 et taux de troponine élevé) étaient éligibles s’ils présentaient au moins deux indicateurs de détresse cardiorespiratoire (pression artérielle systolique ≤ 110 mmHg, fréquence cardiaque ≥ 100 battements par minute ou fréquence respiratoire > 20 respirations par minute). Les patients ont été randomisés pour recevoir, selon des protocoles de traitement prédéfinis, soit une fibrinolyse guidée par cathéter et facilitée par échographie avec altéplase et anticoagulation (groupe intervention), soit une anticoagulation seule (groupe contrôle). Le critère d’évaluation principal était un critère composite incluant le décès lié à une embolie pulmonaire, la décompensation ou le collapsus cardiorespiratoire, ou la récidive symptomatique d’une embolie pulmonaire dans les 7 jours.
Résultats
L’analyse en intention de traiter a porté sur 544 patients : 273 dans le groupe intervention et 271 dans le groupe contrôle. L’âge moyen (± écart-type) était de 58,2 ± 13,5 ans, et 42,6 % des patients étaient des femmes. Un événement du critère d’évaluation principal est survenu chez 11 patients (4,0 % ; intervalle de confiance [IC] à 95 %, 2,3 à 7,1) du groupe intervention et chez 28 patients (10,3 % ; IC à 95 %, 7,2 à 14,5) du groupe contrôle (risque relatif : 0,39 ; IC à 95 %, 0,20 à 0,77 ; p = 0,005). Cet effet était principalement dû à un risque plus faible de décompensation cardiorespiratoire ou de collapsus dans le groupe intervention. Des hémorragies majeures sont survenues dans les 7 jours suivant la randomisation chez 11 patients (4,1 %) du groupe intervention et chez 6 patients (2,2 %) du groupe contrôle (p = 0,32) ; dans les 30 jours, 11 patients (4,1 %) et 8 patients (3,0 %), respectivement (p = 0,64), ont présenté des hémorragies majeures (p = 0,64). Aucune différence significative n’a été observée entre les groupes quant à l’incidence des autres événements indésirables graves jusqu’à 30 jours après la randomisation ; aucune hémorragie intracrânienne n’est survenue.
Conclusions
Chez les patients atteints d’embolie pulmonaire aiguë de risque intermédiaire, la fibrinolyse guidée par échographie et cathétérisée associée à une anticoagulation a permis de réduire le risque de survenue de l’événement composite (décès lié à l’embolie pulmonaire, décompensation ou collapsus cardiopulmonaire, ou récidive symptomatique d’embolie pulmonaire dans les 7 jours) par rapport à l’anticoagulation seule. (Financement : Boston Scientific ; numéro ClinicalTrials.gov : NCT04790370 ).
« Dans cet essai, la fibrinolyse dirigée par cathéter et facilitée par ultrasons, associée à une anticoagulation, a entraîné un risque plus faible du critère composite de décès lié à l'embolie pulmonaire, de décompensation ou de collapsus cardio-pulmonaire, ou de récidive symptomatique de l'embolie pulmonaire dans les 7 jours, par rapport à l'anticoagulation seule chez les patients présentant une embolie pulmonaire aiguë à risque intermédiaire. Aucune différence apparente n'a été observée entre les deux groupes de traitement en ce qui concerne les complications hémorragiques majeures. »
INFOGRAPHIES : CHATGPT
INFOGRAPHIE BOTEBOOKLM 
Cette étude clinique, publiée dans le New England Journal of Medicine, évalue l'efficacité de la fibrinolyse par cathéter assistée par ultrasons pour traiter l'embolie pulmonaire à risque intermédiaire. L'essai international HI-PEITHO démontre que l'association de cette technologie à une anticoagulation classique réduit significativement les complications graves, telles que la décompensation cardiorespiratoire, par rapport à une anticoagulation seule. Les chercheurs ont observé une baisse du risque relatif de 61 % pour le critère de jugement principal au cours des sept premiers jours suivant l'intervention. Par ailleurs, aucune différence notable n'a été constatée concernant les saignements majeurs ou les accidents vasculaires cérébraux entre les deux groupes de patients. En conclusion, cette approche interventionnelle offre une protection clinique accrue sans compromettre la sécurité des patients par des hémorragies intracrâniennes.
Commentaire
TAKE HOME MESSAGE en 10 messages
-
Un nouveau schéma de classification clinique, intitulé « Catégories cliniques d’embolie pulmonaire aiguë », est proposé, comprenant 5 catégories (A à E) et des sous‑catégories, allant d’un faible à un haut risque d’événements défavorables, afin d’améliorer la précision de la classification de la gravité, l’évaluation du pronostic et la prise de décision thérapeutique fondée sur les preuves chez les patients présentant une EP aiguë.
-
Les patients présentant une EP aiguë et qui sont asymptomatiques (catégorie A d’EP selon l’AHA/ACC) peuvent être renvoyés à domicile en toute sécurité depuis le service d’urgences et n’ont pas besoin d’être hospitalisés.
-
Une sortie précoce de l’hôpital est généralement recommandée pour les patients présentant une EP aiguë symptomatique mais ayant un score clinique de gravité faible (catégorie B d’EP selon l’AHA/ACC).
-
Les patients qui ont une EP aiguë avec des symptômes graves, comme des niveaux élevés de biomarqueurs ou des problèmes de fonctionnement du cœur droit, ainsi que ceux qui montrent des signes de détresse respiratoire ou de pression artérielle basse, doivent être hospitalisés pour recevoir le meilleur traitement possible.
-
Les thérapies avancées, incluant la thrombolyse systémique, la thrombolyse par cathéter, la thrombectomie mécanique, et l’embolectomie chirurgicale, sont raisonnables pour les patients présentant une EP aiguë de catégorie E1 selon l’AHA/ACC et peuvent être envisagées chez les patients présentant une EP aiguë de catégories D1–2.
-
Les équipes expérimentées en embolie pulmonaire (PE response teams, PERT) sont recommandées afin d’améliorer la rapidité de prise en charge.
-
Chez les patients ayant une EP aiguë qui ont besoin d'un traitement anticoagulant au début, il est préférable d'utiliser l'héparine de bas poids moléculaire (HBPM) plutôt que l
-
Pour les patients ayant une EP aiguë qui peuvent prendre des anticoagulants par voie orale, il est préférable d'utiliser des anticoagulants oraux directs (AOD) plutôt que des antagonistes de la vitamine K (AVK), sauf si cela n'est pas possible, afin de prévenir les récidives de caillots sanguins et de dimin
-
Pour les patients qui ont eu un premier épisode d'EP aiguë sans facteur de risque majeur qui peut être corrigé, et pour ceux qui ont un facteur de risque qui persiste, il est conseillé de continuer le traitement anticoagulant après la phase initiale de 3 à 6 mois, pendant la phase prolongée.
-
Les patients ayant eu une EP aiguë doivent être interrogés sur leurs symptômes liés à l'EP et sur leurs difficultés à chaque rendez-vous pendant au moins un an, pour détecter une maladie thromboembolique pulmonaire chronique (CTEPD) ou d'autres raisons de leur essoufflement et de leurs limitations.
Quel avenir pour cette approche ? par OPEN EVIDENCE
Plusieurs axes se dessinent :
-
Intégration dans les recommandations : Les guidelines AHA/ACC 2026 reconnaissent déjà que la thrombolyse guidée par cathéter (CDL) soulage plus rapidement la dysfonction VD que l'anticoagulation seule, avec un risque hémorragique faible. La CDL est considérée comme une option raisonnable chez les patients à risque intermédiaire-élevé avec signes de détérioration imminente (catégories AHA/ACC D1-D2). Toutefois, les recommandations soulignent que les données restent insuffisantes pour les patients stables sous anticoagulation seule (catégories C2-C3). [6-7]
-
Essais en cours et à venir :
-
PE-TRACT : évalue la thrombolyse guidée par cathéter vs anticoagulation seule dans l'EP de risque intermédiaire. [8]
-
PEITHO-3 : teste la thrombolyse systémique à dose réduite (altéplase) dans l'EP de risque intermédiaire-élevé. [9]
-
PEERLESS II : compare la thrombectomie mécanique (FlowTriever) + anticoagulation vs anticoagulation seule. [10]
-
L'essai PEERLESS a déjà comparé thrombectomie mécanique vs CDL chez 550 patients, sans différence significative de mortalité ou de saignement majeur à 30 jours entre les deux approches. [7]
-
-
Questions non résolues : L'impact à long terme sur la capacité fonctionnelle, la qualité de vie, et la prévention de l'hypertension pulmonaire thromboembolique chronique (CTEPH) reste à déterminer — les données de suivi à 12 mois de HI-PEITHO sont attendues. La sélection optimale des patients (quels sous-groupes bénéficient le plus ?), le rapport coût-efficacité, et la comparaison directe avec la thrombolyse systémique à dose réduite sont également des enjeux majeurs. [11-12]
-
Limites à considérer : L'essai HI-PEITHO n'était pas en aveugle pour l'intervention, le financement provenait de l'industrie (Boston Scientific), et la population sélectionnée (critères stricts de détresse cardiorespiratoire) ne représente qu'un sous-groupe des patients à risque intermédiaire. [1][11]
En résumé, HI-PEITHO marque un tournant en fournissant la première preuve randomisée d'un bénéfice clinique de la USCDT dans l'EP de risque intermédiaire, avec un profil de sécurité nettement meilleur que la thrombolyse systémique. Les résultats à long terme et les essais complémentaires en cours détermineront si cette approche deviendra le standard de soins pour cette population.
Une avancée incontestable
À SUIVRE
