Arrière-plan

Après un infarctus du myocarde (IDM), un traitement hypolipémiant combiné (TLC) permet d'obtenir une baisse du taux de cholestérol à lipoprotéines de basse densité (LDL-C) et de meilleurs résultats cardiovasculaires qu'une monothérapie par statine. Par conséquent, les recommandations mondiales recommandent une baisse du LDL-C, mais, paradoxalement, préconisent une approche progressive. Pourtant, le recours à un traitement combiné est inévitable, car moins de 20 % des patients atteignent leurs objectifs avec les statines seules. On ignore si l'association de l'ézétimibe à une statine, précoce ou tardive, après un IDM, donne de meilleurs résultats.

Objectifs

Dans cette étude, les auteurs ont cherché à évaluer l’impact de l’escalade tardive du traitement sur les résultats en comparant la LLT orale précoce et tardive (statines plus ézétimibe) chez les patients atteints d’IDM.

Méthodes

Les patients naïfs de LLT (registre SWEDEHEART) hospitalisés pour infarctus du myocarde (2015-2022) et sortis sous statines ont été inclus. À l'aide de modèles de pondération clone-censeur et de risques proportionnels de Cox, nous avons comparé les différences de risque d'événements cardiovasculaires majeurs (MACI) (décès, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral), de composantes des MACI et de décès cardiovasculaire entre les patients recevant de l'ézétimibe en association avec des statines ≤ 12 semaines après leur sortie comme référence (traitement combiné précoce), de 13 semaines à 16 mois (traitement combiné tardif), ou sans traitement du tout.

Résultats

Sur 35 826 patients (âge médian 65,1 ans, 26,0 % de femmes), 6 040 (16,9 %) ont reçu de l'ézétimibe précocement, 6 495 (18,1 %) de l'ézétimibe tardivement et 23 291 (65,0 %) n'ont pas reçu d'ézétimibe. L'utilisation de statines à haute intensité était ≥ 98 % dans tous les groupes. Sur une période médiane de 3,96 ans (Q1-Q3 : 2,15-5,81 ans), 2 570 patients ont présenté un MACE (440 décès cardiovasculaires). Les incidences de MACE sur un an étaient de 1,79 (précoces), 2,58 (tardifs) et 4,03 (aucun) pour 100 patients-années. Comparé à la thérapie combinée précoce, les différences de risque pondérées de MACE pour la thérapie combinée tardive à 1, 2 et 3 ans étaient de 0,6 % (IC à 95 % : 0,1 %-1,1 % ; P < 0,01), 1,1 % (IC à 95 % : 0,3 %-2,0 % ; P < 0,01) et 0,7 % (IC à 95 % : −0,2 % à 1,3 % ; P = 0,18), et le HR à 3 ans était de 1,14 (IC à 95 % : 0,95-1,41). Français Pour ceux qui ne recevaient pas d'ézétimibe, les différences de risque étaient de 0,7 % (IC à 95 % : 0,2 %-1,3 %), 1,6 % (IC à 95 % : 0,8 %-2,5 %) et 1,9 % (IC à 95 % : 0,8 %-3,1 % ; P pour tous < 0,01 ; HR à 3 ans : 1,29 [IC à 95 % : 1,12-1,55]). Des différences similaires dans le risque de décès cardiovasculaire à 3 ans ont été observées (HR vs précoce : tardif : 1,64 [IC à 95 % : 1,15-2,63] ; aucun : 1,83 [IC à 95 % : 1,35-2,69]).

Proportion de patients ayant atteint la cible de LDL-C (LDL-C < 1,4 mmol/L, < 55 mg/dL et réduction ≥ 50 %) lors du suivi à 1 an

Seuls les patients suivis en réadaptation cardiaque avec des taux de lipides mesurés sont inclus. LDL-C = cholestérol à lipoprotéines de basse densité.

Proportion de patients atteignant la cible de LDL-C de < 1,4 mmol/L (< 55 mg/dL) au cours du suivi. Les patients présentant au moins une mesure de LDL-C sont inclus (variables dans le temps et à la fréquence des mesures). LDL-C = cholestérol des lipoprotéines de basse densité.

Incidence cumulative des 4 critères d'évaluation secondaires prédéfinis

(A) Décès cardiovasculaire (CV), (B) décès toutes causes confondues, (C) infarctus du myocarde (IDM) non mortel et (D) accident vasculaire cérébral non mortel.

Conclusions

Le recours à une poly thérapie est inévitable pour la plupart des patients après un infarctus du myocarde. Une approche tardive de l'intensification du traitement de fond est associée à des risques évitables. Le parcours de soins peut être simplifié et apporter des bénéfices tangibles pour la santé si la norme de soins pour le traitement de fond après un infarctus du myocarde consiste en une association précoce de statines de haute intensité avec de l'Ezetimide

SYNTHESE
Cette étude du registre SWEDEHEART examine l'impact de l'initiation précoce d'ézétimibe en association avec une statine après un infarctus du myocarde. Les résultats suggèrent qu'une initiation rapide de cette thérapie combinée est plus protectrice contre les événements cardiovasculaires ultérieurs qu'une introduction tardive ou l'utilisation d'une statine seule. Les auteurs préconisent d'intégrer cette approche combinée précoce dans les protocoles de soins standard pour les patients ayant subi un infarctus, soulignant les risques associés à un délai dans l'escalade du traitement hypolipémiant. L'article utilise une méthode statistique sophistiquée pour imiter un essai clinique randomisé à partir de données observationnelles, renforçant la validité de ses conclusions sur le bénéfice d'une intervention thérapeutique prompte. (NotebooKLM) 

Commentaire 

L'escalade thérapeutique, tel est le sujet de cet article.
Statine + Ezetimide, puis antiPCSK9, puis Inclisiran, perspectives thérapeutiques pour demain

Mais statine + ezetimide débutés très tôt ici dans l'infarctus , demain voire déjà dans l'artériopathie . Cette combinaison peut réduire la prescription des antiPCSK9 puis de l'Inclisiran

Etre d'emblée le plus efficace possible , c'est logique, pourquoi tergiverser inutilement

Dans la  "VRAIE VIE"  j'ai adopté depuis quelques temps cette attitude pour l'AOMI au stade de l'ischémie d'effort d'autant plus que le patient est diabétique et en insuffisance rénale dès le Stade 3A.

La cible LDL est atteinte rapidement, cible <0.55 avec d'excellents résultats cliniques. 

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