Objectif 

L’indice pondéré de multimorbidité (IPM) quantifie la charge cumulative de morbidité et son impact sur les capacités fonctionnelles. Cette étude a examiné l’association entre l’IPM et les résultats à court terme de la création d’une fistule artério-veineuse (FAV) pour l’accès à l’hémodialyse.

Méthodes 

Nous avons réalisé une analyse rétrospective des fistules artério-veineuses (FAV) créées entre janvier 2011 et décembre 2019 à partir des données nationales de la Vascular Quality Initiative (VQI) couplées aux données de l’United States Renal Data Systems (USRDS). Le principal facteur d’exposition était la multimorbidité, mesurée par l’indice de multimorbidité (IM). L’IM a été dichotomisé en valeurs supérieures ou inférieures à la médiane. Le critère de jugement principal était l’utilisation fonctionnelle de la FAV dans les 6 mois. Une régression logistique multivariée a été réalisée avec l’âge, le sexe, l’origine ethnique, le site de canulation et l’IM comme covariables.

Résultats 

Au total, 9 023 patients ont été inclus. L’âge moyen était de 65 ans et la cohorte était majoritairement masculine et de type caucasien. Le suivi médian était de 14 mois (intervalle interquartile : 3-33 mois). L’indice de mobilité de la fistule artério-veineuse (IMF) médian était de 8,3. Sur les 9 023 FAV créées, 5 578 (61,8 %) ont été utilisées dans les 6 mois suivant leur création, et le délai médian avant la première utilisation était de 4 mois (intervalle interquartile : 3-5 mois). Les FAV du bras étaient plus fréquemment utilisées dans les 6 mois que celles de l’avant-bras (62,7 % vs 59,4 % ; p = 0,004). Parmi les 5 578 patients ayant utilisé leur accès dans les 6 mois, 2 199 (39,4 %) ont nécessité au moins une révision avant la première utilisation de la FAV, la plupart ayant subi une (73,8 %) ou deux (21,3 %) révisions. Les patients présentant un MWI supérieur à la médiane (>MED) étaient moins susceptibles d'utiliser leur fistule artério-veineuse (FAV) dans les 6 mois (58,9 % vs 64,6 % ; p < 0,001) et plus susceptibles de subir une révision avant la première utilisation de la FAV (43,2 % vs 36,2 % ; p < 0,001) que ceux dont le MWI était inférieur ou égal à la médiane (<MED). La survie médiane était plus courte chez les patients présentant un MWI >MED (35 mois vs 50 mois ; p < 0,001). L'analyse multivariée a révélé que le MWI >MED, le sexe féminin, l'appartenance à l'ethnie noire et un âge supérieur à 80 ans étaient associés à une diminution des chances d'utilisation de la FAV dans les 6 mois. Le MWI >MED, le sexe féminin, l'appartenance aux ethnies asiatique et noire, ainsi qu'un site de canulation au niveau du bras étaient associés à une augmentation des chances de subir une révision avant la première utilisation de la FAV.

Courbes de survie de Kaplan-Meier selon le groupe d’indice pondéré de multimorbidité ( IPM ). À 5 ans, la survie était de 40 % pour le groupe supérieur à la médiane ( >MED ) et de 60 % pour le groupe inférieur ou égal à la médiane ( <MED ).


Conclusions 

Les patients ayant bénéficié d’une création de fistule artério-veineuse présentent un indice de malignité (IM) élevé. Dans cette cohorte, un IM plus élevé était associé à une mortalité accrue, une probabilité moindre d’utilisation de la fistule artério-veineuse dans les 6 mois et un risque plus élevé de réintervention avant la première utilisation. L’IM pourrait constituer un outil précieux pour orienter la planification de l’accès vasculaire et la prise de décision partagée.

Les facteurs de comorbidité les plus fortement associés à un mauvais pronostic de fistule artérioveineuse

Les auteurs soulignent particulièrement :

• Diabète
• Artériopathie périphérique (AOMI)
• Insuffisance cardiaque
• Maladie coronarienne
• Accumulation de plusieurs maladies chroniques (multimorbidité élevée)

Conclusion pratique : dans cette étude, ce n'est pas une maladie isolée qui prédit le devenir de la fistule, mais surtout la charge globale de comorbidités (MWI élevé), associée à une moindre utilisation de la fistule, davantage de réinterventions et une mortalité plus élevée (ChatGPT)

Commentaire

LES POINTS IMPORTANTS

Premier examen Écho Doppler (ED) pour le repérage du calibre et de la profondeur des veines et artères du membre supérieur. L'examen Doppler est TOUJOURS précédé d'un interrogatoire et d'un examen clinique.  Il faut savoir quel est le membre dominant, rechercher la présence de cathéters ou pace-maker en sous-clavière, faire un test d'Allen . Un balayage carotidien et sous-clavier sont cruciaux. S'enquérir des souhaits du patient pour le côté de l'emplacement de la FAV. L'étiologie de l'IRCT doit être notée comme le contexte et notamment la présence d'un diabète (calcifications artérielles). L'ED est réalisé sous garrot, patient assis , jambes pendantes, local "tempéré"

Complément indispensable chez les diabétiques : mesure de la pression digitale par SYSTOE à titre pronostic

Je demande au patient si il sait ce qu'est une fistule artérioveineuse, la plupart du temps NON ! 

Alors j'explique avec les photos du Dr Google, ce que c'est une FAV , comment lle fonctionne ... etc.

Deuxième examen : la fistule est créée, ED entre 6 et 8 semaines postopératoires, le temps de la maturation de la FAV, réalisation d'une cartographie qui guidera les ponctions (photo du M SUP et cartographie sur la photo) avec en un, la mesure du débit de la FAV. C'est un temps très important comme , de plus l'IR au niveau de l'artère est certainement un critère prédictif de dysfonctionnement, étude en cours, recrutement des patients terminé.



Troisième examen : FAV défectueuse ,examen clinique,  ED en urgence, donc être disponible.

Quatrième ED : FAV "réparée", contrôle post-op (endovasculaire et ou chirurgie)

Doit-on faire des ED systématiques de suivi des FAV par exemple annuels ? Peu dans ma pratique, c'est le meilleur moyen de se focaliser sur l'image et d'entraîner des gestes inutiles. Plus une FAV est angioplastiée, plus elle devient très "fragile". Une FAV avec sténose veineuse "limite" , un débit normal et la qualité de l'épuration conservée on ne la touche pas, PRIMUM NON NOCERE. (ce n'est que mon avis mais qui fonctionne après plusieurs milliers de patients porteurs de FAV examinés)

REMARQUE : une étude ED de FAV, c'est une évaluation anatomique et hémodynamique, ce qui prime pour moi c'est l'hémodynamique le plus souvent . Une imagerie veineuse doit toujours être corrélée à une évaluation hémodynamique. l'angioplastie d'une image n'est pas forcément toujours nécessaire, "du calme"

À noter que certains patients souhaitent un ED régulier pour être rassurés, il faut toujours expliquer "le pourquoi du comment"

Ponction de la veine sous écho, nécessaire en dialyse, elle devrait être systématique avec un Pocket Echo , type ECHOPEN < 1000 €

Je n'ai aucune expérience des systèmes de FAV percutanée.

• 
  * De plus en plus de patients âgés arrivent en IRCT.
  * Les facteurs de comorbidité se multiplient au fil de l'âge. 
  * Avant de faire un écho-Doppler, l'approche clinique est déterminante.
  * Nécessité pour les médecins vasculaires de se former à cet examen, cet examen ne s'improvise pas comme les autres examens ultrasoniques.
  * Multiplier les écho-Doppler de suivi est inutile, d'autant plus que la FAV est fonctionnelle et que la dialyse est de qualité.
  * Nécessité de pratiquer systématiquement les ponctions sous écho (formation nécessaire)  des soignants, médecins et infirmiers(es).
  * Contempler les FAV par les ultrasons est inefficace.
  * Les sténoses veineuses non significatives ne doivent pas être dilatées en raison du danger que représente le réflexe oculodilatateur systématique.
  * On prend en charge d'abord un "malade" et non pas seulement un "tuyau"
  * Écouter les patients
  * Les ponctions  de FAV sont une science "inexacte", on ne gagne pas à tous les coups, rester humble et écouter le patient.
  
  DEMAIN 
  
  Rusch M, Hoffmann G, Spille J, Wieker H, Alasad N, Rusch R. A Technical and Safety Feasibility Study of Creating Arteriovenous Fistulas for Dialysis Using a Novel Robotic Microsurgical System.

  Étude de faisabilité technique et de sécurité de la création de fistules artério-veineuses pour dialyse à l'aide d'un nouveau système de microchirurgie robotisée

  Ann Vasc Surg. 2026 Jul;128:102-107. doi: 10.1016/j.avsg.2026.02.043. Epub 2026 Mar 6. PMID: 41796663.
  https://www.annalsofvascularsurgery.com/article/S0890-5096(26)00138-X/fulltext
• En libre accès 
  
  
  

  Contexte : Les systèmes robotiques modernes, notamment pour les interventions microchirurgicales, offrent des perspectives de plus en plus novatrices en chirurgie vasculaire. Une plateforme robotisée innovante, spécialement conçue pour les microanastomoses, est déjà utilisée avec succès en chirurgie lymphatique et en plastie par lambeau. Afin d’étendre ces applications au domaine vasculaire, cette étude de faisabilité clinique a évalué ce système pour la création de fistules artério-veineuses au niveau du membre supérieur en vue de la dialyse.

  Méthodes : Après préparation vasculaire classique, les anastomoses des fistules artério-veineuses ont été réalisées à l’aide d’une plateforme robotique microchirurgicale. Un chirurgien vasculaire expérimenté a effectué les anastomoses (veine-artère, termino-latérale) par suture continue. Une fois les anastomoses réalisées et le flux sanguin rétabli, leur étanchéité a été vérifiée.

  Résultats : Chez les 3 patients, une fistule artério-veineuse a été créée avec succès grâce au dispositif microchirurgical. La préparation et la mise en place du système robotique se sont déroulées sans difficulté. La durée de l’anastomose a varié entre 28 et 36 minutes. Dans un cas, un second point de suture a été nécessaire après le rétablissement du flux sanguin ; cette intervention a également été réalisée à l’aide du dispositif. Les échographies de contrôle ont confirmé la réussite de la reconstruction de la fistule chez tous les patients, sans aucune complication.

  Conclusions : La plateforme robotique microchirurgicale a été utilisée avec succès pour réaliser des anastomoses artério-veineuses précises en vue d’une dialyse. Ce système robotique présente de nombreux avantages, notamment pour les petits vaisseaux, tels qu’une meilleure préservation des tissus, une précision accrue et une visualisation optimisée. Le développement de ces technologies pourrait mener à de nouvelles applications, en particulier en médecine vasculaire.
  
  
  

  
  APRES-DEMAIN  avec OPEN EVIDENCE 
  
  

  La création d'une fistule artérioveineuse (FAV) pour hémodialyse par un robot entièrement autonome n'est pas encore possible à ce jour. Cependant, la chirurgie robotique assistée a récemment démontré sa pertinence pour cette procédure, et les technologies endovasculaires percutanées offrent déjà des alternatives moins invasives à la chirurgie ouverte.

  Chirurgie robotique assistée pour la création de FAV

  Une étude de potentiel publiée en 2026 a évalué une plateforme robotique microchirurgicale pour la création de FAV au membre supérieur chez 3 patients.Les résultats clés sont :

  • Les anastomoses (veine-artère, termino-latérale) ont été réalisées avec succès chez les 3 patients, avec des temps d'anastomose de 28 à 36 minutes .

  • Le système offre une meilleure préservation tissulaire, une précision accrue et une visualisation améliorée, particulièrement avantageuses pour les petits vaisseaux.

  • Le suivi échographique a confirmé le succès de la reconstruction sans complications.

  Il est important de souligner que dans cette étude, le robot n'était pas autonome : un chirurgien vasculaire expérimenté contrôlait le système robotique pour réaliser les anastomoses.Le robot agit comme un outil de précision amplifiant les capacités du chirurgien (filtration des tremblements, visualisation 3D, instrumentation articulée), mais ne prend pas de décisions chirurgicales de manière indépendante.

  Alternatives endovasculaires percutanées

  Parallèlement, deux dispositifs endovasculaires permettent déjà la création percutanée de FAV sans chirurgie ouverte :

  • Ellipsys : système à cathéter unique guidé par échographie utilisant l'énergie thermique

  • WavelinQ : système à double cathéter guidé par fluoroscopie utilisant la radiofréquence

  Ces dispositifs démontrent des taux de succès technique élevés, des résultats de perméabilité comparables aux FAV chirurgicales radiocéphaliques, et un faible taux de complications. ls représentent une approche mini-invasive complémentaire à la chirurgie, bien qu'ils soient fréquemment des procédures d'assistance à la maturation.

  Perspectives pour l'autonomie robotique

  La chirurgie robotique vasculaire en est encore à ses débuts, avec des obstacles majeurs à l'autonomie complète :

  • Coûts élevés et manque d'instruments vasculaires dédiés

  • Nécessité de formation standardisée

  • Les technologies d'IA pour la planification et la navigation en réalité augmentée sont les avancées les plus réalisables à court terme, tandis que la robotique microchirurgicale autonome reste un développement à plus long terme nécessitant de nouvelles voies réglementaires.

  En résumé, un robot peut aujourd'hui assister un chirurgien dans la création d'une FAV avec une précision accrue, mais la réalisation entièrement autonome sans supervision humaine n'est pas encore une réalité clinique.

  
  
  DONNÉES de l'EXAMEN CLINIQUE