"Prendre la décision d’avoir un enfant est capital. C’est décidé pour toujours que votre cœur se promène en dehors de votre corps. "Elizabeth Stone

"Communiquer l’incertitude est un mal nécessaire : elle permet de construire une relation de confiance avec le patient, même lorsque les données disponibles ne permettent pas de prédire avec certitude." Stéphane Richard ,Yolande Anthonioz , Gaël Grandmaison

Préambule

Li H, Wan S, Pei J, Zhang L, Peng J, Che R. Use of the RCOG risk assessment model and biomarkers to evaluate the risk of postpartum venous thromboembolism. Thromb J. 2023 Jun 12;21(1):66. doi: 10.1186/s12959-023-00510-6. PMID: 37308997; PMCID: PMC10259017.
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10259017/
Article libre d'accès

L'ARTICLE

E. Le Moigne, E. Laouenan, C. De Moreuil, E. Courtois-Communier, F. Anouilh, S. Robin, K. Morcel, M. Jacquot, M. Muller, V. Bellec, N. Touffet, C. Tromeur, R. Le Mao, D. Mottier, C. Lemarie, F. Couturaud, B. Pan-Petesch,
Incidence élevée des embolies pulmonaires et thromboses veineuses associées à la grossesse dans la cohorte prospective multicentrique française HEMOTHEPP (HEMOrrhage and venous THromboEmbolism in PostPartum),
La Revue de Médecine Interne, volume 46, supplément 1, 2025,
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0248866325000906

Introduction

La maladie thromboembolique veineuse (MTEV) est une cause majeure de mortalité maternelle, en particulier pendant le post-partum. L’incidence de la MTEV pendant la grossesse est évaluée, selon la méthodologie des études, de 1,2 à 1,4 pour 1000 femmes. Par ailleurs, en l’absence d’essais thérapeutiques randomisés, les recommandations et les pratiques de thromboprophylaxie obstétricale sont hétérogènes. L’objectif de notre étude était d’évaluer l’incidence de la MTEV, les facteurs de risque et la thromboprophylaxie par héparine de bas poids moléculaire (HBPM) dans une large cohorte de femmes enceintes non sélectionnées suivies trois mois après l’accouchement.

Matériels et méthodes

Les femmes enceintes de plus de 16 ans admises dans l’une des maternités du Finistère pour un accouchement après 15 semaines de gestation ont été recrutées dans cette étude de cohorte prospective multicentrique entre le 1er juin 2015 et le 31 janvier 2019. Après consentement, les données cliniques et biologiques ont été enregistrées à partir des dossiers médicaux et deux entretiens (à la maternité et à trois mois post-partum) ont été réalisés. Les événements thromboemboliques veineux (embolie pulmonaire (EP), thrombose veineuse profonde et ovarienne) ont été documentés et adjudiqués. Le risque individuel de thrombose a été évalué rétrospectivement selon le score du Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG 2015).

Résultats

Nous avons observé 45 MTEV (dont 18 EP) chez 20 238 femmes : 20 pendant la grossesse et 25 pendant le post-partum. Le taux d’incidence global de MTEV était de 2,2 pour 1000 femmes (IC à 95 % [1,6, 3,0]) (taux d’incidence annuel de 1,3 pour 1000 personnes-années (PA) (IC à 95 % [0,9 ; 1,8] pendant la grossesse et de 4,9 pour 1000 PA (IC à 95 % 4,9 [3,6 ; 6,3] pendant le post-partum).

Un tiers des femmes (dont 23 des 25 femmes atteintes de thrombose veineuse post-partum) ont été rétrospectivement classées à risque « intermédiaire » pendant le post-partum selon le score du RCOG. Parmi ces femmes à risque « intermédiaire », seulement 41 % ont reçu une thromboprophylaxie par HBPM en post-partum ; le taux d’incidence annuel de thrombose veineuse post-partum était de 12,8 pour 1000 PA (IC à 95 % [9,1 ; 16,2]).

Conclusion

L’incidence de la MTEV pendant la grossesse dans notre cohorte était plus élevée que dans les données de la littérature et était particulièrement élevée pendant le post-partum chez les femmes classées selon le score RCOG à risque « intermédiaire ». Il paraît donc pertinent d’évaluer l’efficacité de la thromboprophylaxie par HBPM en post-partum dans ce groupe à risque par un essai randomisé.

SYNTHESE / NOTEBOOKLM

Cette étude prospective, intitulée HEMOTHEPP, analyse la fréquence et les facteurs de risque des thromboses veineuses chez plus de 20 000 femmes durant la grossesse et le post-partum. Les résultats révèlent que l'incidence des complications thromboemboliques après l'accouchement est deux fois plus élevée que prévu, touchant particulièrement les femmes durant les six premières semaines. L'article souligne une application insuffisante des recommandations médicales, car moins de la moitié des patientes à risque ont bénéficié d'un traitement préventif. Les chercheurs observent également que les traitements actuels ne réduisent pas significativement les risques chez les patientes classées en risque intermédiaire.

En conclusion, les auteurs appellent à des essais cliniques rigoureux pour optimiser les stratégies de prévention et réduire la mortalité maternelle.

Comment l'incidence de la thrombose varie-t-elle entre la grossesse et le post-partum ?

Selon l'étude française HEMOTHEPP, l'incidence de la thromboembolie veineuse (TEV ou thrombose) est significativement plus élevée pendant la période du post-partum par rapport à la grossesse.

Voici comment cette incidence varie selon les résultats de la recherche :

• Pendant la grossesse : L'incidence de la thrombose est de 1,3 cas pour 1000 personnes-années. Historiquement, cette incidence était estimée de 1,0 à 1,1 pour 1000 personnes-années, ce qui représente déjà un risque 10 fois supérieur à celui des femmes du même âge qui ne sont pas enceintes.

• Pendant le post-partum : L'incidence grimpe considérablement pour atteindre 4,9 cas pour 1000 personnes-années L'étude souligne que cette incidence lors du post-partum est deux fois plus élevée que ce qui était attendu, les estimations habituelles se situant plutôt de 1,8 à 2,7 pour 1000 personnes-années (sur une période de 12 semaines).

Cette forte augmentation du risque après l'accouchement confirme que la prévention de la thrombose lors du post-partum demeure un enjeu majeur de santé publique, d'autant plus qu'il s'agit de l'une des principales causes de mortalité maternelle dans les pays développés

Quels sont les principaux facteurs de risque identifiés ?

La thromboembolie veineuse (TEV) est une pathologie multifactorielle qui implique divers facteurs cliniques et biologiques et dont le risque évolue tout au long de la grossesse et du post-partum.

Bien que l'un des objectifs de l'étude HEMOTHEPP ait été de décrire les facteurs de risque spécifiques à cette cohorte. Les extraits fournis ne détaillent pas les résultats exhaustifs sur les facteurs isolés par l'étude. Néanmoins, le document cite des sous-populations spécifiques ciblées par les modèles de prédiction en raison de leur risque accru, notamment :

• Les femmes souffrant d'obésité

• Les femmes subissant une césarienne (qui représentaient d'ailleurs 19,0 % des accouchements dans la population étudiée).

Pour stratifier le risque global, l'étude s'est appuyée sur un outil spécifique : le score du Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) En utilisant ce score, l'étude a identifié que 39,5 % des femmes (soit 7 978 patientes) présentaient un risque intermédiaire ou élevé de développer une thrombose lors du post-partum, les rendant théoriquement éligibles à un traitement préventif (thromboprophylaxie)

Commentaire

La BRETAGNE, à la pointe de la MTEV !

Article passionnant qui soulève des problèmes sur le risque de MTEV au décours et en post-grossesse.

De nombreuses parturientes bénéficient trop souvent d'une prévention de la MTEV inutile ou l'absence de prévention quand c'est utile.

Rappelons que seules les patientes qui sont anticoagulées au long cours doivent bénéficier de l'anticoagulation pendant toute la grossesse (HBPM) .

Les périodes à risque de MTEV , le 3ᵉ trimestre et le postpartum, qui sont à haut risque de MTEV particulièrement, le postpartum.

Dans l'étude HEMOTHEPP, une surprise, le taux élevé d'embolie pulmonaire en postpartum, EP isolées, la moitié des événements de MTEV, les EP, rappelons-le engagent le pronostic vital.

De plus, chez les femmes à risque intermédiaire de MTEV; les événements de MTEV sont identiques que la prophylaxie ait été prescrite ou non.

Plusieurs scores prédictifs de la MTEV au cours de la grossesse existent , plusieurs scores signifient que la question est difficile. Ces scores sont intéressants quand on est dans le doute et si le doute persiste : RCP THROMBOSE ou demain une IA PREDICTIVE réglera tout… peut-être, mais c'est le médecin qui décidera toujours.

Il faut toujours revenir à la clinique, afin de déterminer le risque de MTEV des patients, par un interrogatoire de la patiente et des parents , et des frères et sœurs. Trop souvent, on s'aperçoit rétrospectivement que l'on avait oublié un indice important.

Enfin ne pas faire de prévention systématique par HBPM en cas de grossesse et thrombophilie constitutionnelle, plutôt au cas par cas et aussi en fonction des souhaits des patientes et de leur ATCD de MTEV personnels et/ou familiaux . Quand la thrombophilie est constitutionnelle, c'est un facteur à considérer qui perturbe la patiente, son entourage, le gynéco-obstétricien, la sage-femme, la ou le médecin vasculaire, voire l'hématologue. Le problème est complexe, surtout quand chaque intervenant a son idée.

Le CERCLE de la THROMBOPHILIE est à la recherche des solutions , le bon sens clinique restant nore credo !

A LIRE +++

Le point par le Pr Céline Chauleur (2024)

QUE FAIT-ON EN PRATIQUE ?
* Il faut choisir son outil , RCOG, LYON MARSEILLE, STRATHEGE ?
* Mais il faut identifier les patientes à risque, interroger+++

ANTEPARTUM
* Post HIGHLOW prévention : HBPM dose préventive suffisante pour ATCD perso dans un contexte hormonal: STRATHEGE, MARSEILLE ( CHAU) , RCOG traitement préventif toute la grossesse,
* Attention, celui de Lyon si c’est une EP ou TVP spontanée prévention qu’au 3ᵉ trimestre… et RCOG assez souvent aussi.

POSTPARTUM:
* Post : HIGHLOW dose intermédiaire pourrait être mieux. Aucun score ne valide cela mais tous antérieurs
* STRATHEGE et RCOG Et MARSEILLE ont été établis pour le postpartum, mais RCOG et MARSEILLE tiennent compte des facteurs de risque en rapport avec l'accouchement par césarienne comme le CNGOF.

https://www.sfmp.net/wp-content/uploads/2024/07/THROMBOSE-Pr-Chauleur.pdf