Recommandations : EP 2026

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001415
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RESUME GENERATIF

Ce document présente les lignes directrices de 2026 pour l'évaluation et la gestion de l'embolie pulmonaire aiguë chez les adultes, élaborées par plusieurs sociétés médicales.

Lignes directrices sur l'embolie pulmonaire aiguë

Les lignes directrices de 2026 fournissent des recommandations complètes pour l'évaluation et la gestion de l'embolie pulmonaire aiguë chez les adultes.

• Collaboration et approbation : Développées par le comité conjoint ACC/AHA, approuvées par plusieurs organisations médicales.

• Membres du comité d'écriture : Comprend des cardiologues, des pneumologues, des pharmaciens cliniques, et d'autres spécialistes.

• Publication : Publiée dans le Journal of the American College of Cardiology et Circulation.

Catégories cliniques de l'embolie pulmonaire

Une nouvelle classification des catégories cliniques de l'embolie pulmonaire est introduite pour améliorer la prise de décision thérapeutique.

• Cinq catégories : De A (risque faible) à E (risque élevé) pour évaluer la gravité et le pronostic.

• Patients asymptomatiques : Catégorie A peut être renvoyée à domicile sans hospitalisation.

• Hospitalisation recommandée : Pour les catégories C à E, en fonction de la gravité des symptômes et des biomarqueurs.

Gestion et traitement de l'embolie pulmonaire

Les recommandations incluent des stratégies de gestion médicale et des thérapies avancées pour les patients atteints d'embolie pulmonaire.

• Anticoagulation : L'héparine de bas poids moléculaire (HBPM) est recommandée par rapport à l'héparine non fractionnée.

• Thérapies avancées : Thrombolyse systémique, thrombolyse par cathéter, thrombectomie mécanique, et embolectomie chirurgicale pour les cas graves.

• Équipes de réponse à l'embolie pulmonaire : Recommandées pour améliorer la rapidité des soins.

Suivi et gestion post-embolie pulmonaire

Le suivi des patients après une embolie pulmonaire est crucial pour détecter les complications et gérer les risques de récidive.

• Suivi régulier : Évaluation des symptômes et limitations fonctionnelles pendant au moins un an.

• Anticoagulation prolongée : Recommandée pour les patients à risque de récidive, au-delà de 3 à 6 mois.

• Éducation des patients : Importance de l'activité physique et des voyages après une embolie pulmonaire.

Méthodologie et évaluation des preuves

Les recommandations sont basées sur une évaluation systématique des preuves et des études cliniques.

• Recherche exhaustive : Études publiées entre février 2024 et octobre 2024, avec des ajouts jusqu'en avril 2025.

• Approche centrée sur le patient : Intégration des facteurs cliniques, hémodynamiques et biomarqueurs pour une évaluation précise.

• Tableaux de preuves : Disponibles en ligne pour résumer les données utilisées pour formuler les recommandations.

Outils de Décision Clinique pour PE

Les outils de décision clinique aident à évaluer la probabilité de l'embolie pulmonaire (PE) chez les patients.

• Le score de Wells, le score de Genève révisé et les critères de YEARS sont des outils validés pour évaluer la probabilité de PE.

• Les critères YEARS incluent des signes cliniques de thrombose veineuse profonde (DVT), hémoptysie, ou PE comme diagnostic le plus probable.

• Un D-dimère ajusté par l'âge peut être utilisé comme alternative aux critères YEARS.

• Pour les patientes enceintes, les critères YEARS adaptés à la grossesse doivent être utilisés.

 

Évaluation Clinique des Patients Suspects de PE

L'évaluation clinique est essentielle pour identifier les patients à risque de PE.

• * Les facteurs de risque incluent la chirurgie récente, l'hospitalisation, l'immobilisation, la grossesse, et l'utilisation d'œstrogènes.

• ¨* Les outils de décision clinique améliorent la performance diagnostique et réduisent les tests inutiles.

• * Un D-dimère normal, une probabilité clinique faible (<50%) et l'absence d'anticoagulation permettent d'exclure la PE sans imagerie.

Recommandations pour le Diagnostic de PE

Les recommandations pour le diagnostic de PE se basent sur la probabilité clinique et les résultats d'imagerie.

• L'imagerie est recommandée pour les patients à haute probabilité (>50%) de PE.

• Une CTPA positive ou un scan V/Q à haute probabilité est suffisant pour diagnostiquer la PE.

• La CTPA est préférée au scan V/Q pour confirmer la PE.

• Les patientes enceintes doivent subir une CTPA à faible dose plutôt qu'une scintigraphie de perfusion.

Catégories de Risque pour PE

La stratification du risque est cruciale pour la gestion des patients atteints de PE.

• Les catégories de risque incluent faible, intermédiaire et élevé, basées sur des critères cliniques et des biomarqueurs.

• La classification AHA/ACC définit cinq catégories allant de PE subclinique à défaillance cardiopulmonaire.

• Les patients peuvent changer de catégorie en fonction de leur état clinique.

Évaluation des Biomarqueurs pour PE

Les biomarqueurs sont utilisés pour stratifier le risque chez les patients atteints de PE.

• La mesure des biomarqueurs cardiaques (troponine, BNP) est recommandée pour évaluer le risque de complications.

• Un taux de lactate élevé est associé à un risque accru de mortalité et de complications.

• Les biomarqueurs doivent être mesurés en conjonction avec d'autres évaluations cliniques.

Imagerie du Ventricule Droit pour PE

L'imagerie du ventricule droit est essentielle pour la stratification du risque chez les patients atteints de PE.

• L'échocardiographie est préférée à la CTPA pour l'évaluation du ventricule droit en cas de score de gravité clinique élevé.

• La dysfonction du ventricule droit est associée à un risque accru de mortalité liée à la PE.

Gestion et Hospitalisation des Patients avec PE

La gestion des patients atteints de PE repose sur une évaluation précise et une prise de décision éclairée.

• L'anticoagulation est la base du traitement de la PE.

• Les patients peuvent être traités en ambulatoire si leur risque est faible et qu'un suivi adéquat est en place.

• Les patients recevant une thrombolyse doivent être placés dans une unité de soins intensifs pour une surveillance étroite.

Triage des Patients avec Embolie Pulmonaire Aiguë

La triage des patients atteints d'embolie pulmonaire aiguë (PE) est complexe et nécessite une évaluation des risques cliniques.

• Tous les patients doivent être triés selon leur risque clinique après diagnostic.

• Les décisions de niveau de soins doivent tenir compte de l'état hémodynamique et respiratoire du patient.

• Les interventions avancées peuvent inclure des thérapies comme l'ECMO ou des médicaments inotropes.

• Un modèle PERT (Équipe de Réponse à l'Embolie Pulmonaire) est recommandé pour une évaluation complète.

Transferts Interhospitaliers pour PE

Les transferts vers des centres spécialisés peuvent être bénéfiques pour les patients nécessitant des interventions avancées.

• Les patients stables mais à haut risque peuvent être transférés pour un accès à des thérapies avancées.

• Les patients instables ne doivent pas être transférés avant stabilisation.

• Les centres spécialisés offrent des équipes multidisciplinaires et des tests spécialisés.

Équipe de Réponse à l'Embolie Pulmonaire (PERT)

L'activation d'une équipe PERT améliore la prise en charge des patients avec PE à risque accru.

• Une évaluation multidisciplinaire est recommandée pour les patients à risque d'événements indésirables.

• Les PERTs améliorent la stratification des risques et accélèrent le début des traitements.

• L'impact sur la mortalité est encore incertain, bien que des améliorations dans d'autres résultats cliniques aient été observées.

Gestion Médicale de l'Embolie Pulmonaire

L'anticoagulation est essentielle pour réduire le risque de thrombose récurrente et de décès.

• L'anticoagulation doit être initiée chez les patients sans contre-indications.

• Les anticoagulants oraux directs (DOAC) sont préférés aux antagonistes de la vitamine K (VKA).

• Les patients obèses peuvent nécessiter des ajustements de dose pour éviter les complications.

Pharmacothérapie Hémodynamique

Le soutien pharmacologique est crucial pour les patients en choc cardiogénique dû à une PE.

• L'utilisation de vasopresseurs et d'inotropes est recommandée pour améliorer le débit cardiaque.

• La gestion des volumes peut être envisagée pour les patients avec une précharge réduite.

• Les vasodilatateurs pulmonaires inhalés peuvent réduire la résistance vasculaire pulmonaire.

Stratégies de Sédation et Ventilation

La sédation doit être gérée avec prudence chez les patients avec PE pour éviter l'effondrement hémodynamique.

• Les thérapies de soutien hémodynamique doivent être disponibles lors de la sédation.

• L'utilisation de canules nasales à haut débit peut améliorer l'oxygénation.

• La sédation profonde et la ventilation mécanique ne doivent pas être effectuées sans indication clinique.

Soutien Circulatoire Mécanique

Le soutien circulatoire mécanique peut être bénéfique pour les patients en choc cardiogénique dû à une PE.

• La poursuite de l'anticoagulation est recommandée pour prévenir les complications thromboemboliques.

• L'ECMO peut stabiliser l'hémodynamique et améliorer l'oxygénation.

• L'utilité des thérapies avancées en plus de l'ECMO n'est pas bien établie.

Rôle des Filtres Veineux Inférieurs

Les filtres veineux inférieurs (IVC) peuvent réduire le risque de PE récurrent chez les patients ne pouvant pas recevoir d'anticoagulation.

• Les filtres récupérables sont préférés pour minimiser les complications à long terme.

• La récupération des filtres doit être tentée dès que l'anticoagulation est tolérée.

• L'utilisation de filtres chez les patients recevant des interventions avancées est incertaine.

Gestion Avancée de l'Embolie Pulmonaire

Les thérapies avancées peuvent être nécessaires pour les patients avec des caillots flottants dans l'oreillette droite.

• L'utilisation de thérapies avancées est raisonnable pour réduire le risque de détérioration clinique.

• L'efficacité de la thrombolyse par rapport à d'autres thérapies avancées est incertaine.

• Des essais cliniques sont en cours pour évaluer les meilleures options de traitement.

Thrombolyse Systémique dans l'Embolie Pulmonaire

La thrombolyse systémique est recommandée pour certains patients atteints d'embolie pulmonaire (EP) afin de réduire la mortalité et la détérioration clinique.

• Recommandation 2a (C-LD) : La thrombolyse systémique est raisonnable pour les patients dans les catégories AHA/ACC E1-2 avec un risque de saignement acceptable.

• Recommandation 2b (C-LD) : Pour les catégories D1-2, la thrombolyse peut être envisagée pour prévenir la détérioration clinique.

• Recommandation 3 (C-LD) : L'utilisation de la thrombolyse chez les patients en catégorie C3 est incertaine.

• Recommandation 5 (B-R) : La thrombolyse ne doit pas être utilisée chez les patients en catégories A1-C2 en raison d'un risque accru de saignement majeur.

Thrombolyse Dirigée par Cathéter

La thrombolyse dirigée par cathéter (CDL) est une option pour les patients atteints d'EP, mais son efficacité par rapport à d'autres traitements est incertaine.

• Recommandation 2a (C-LD) : CDL plus anticoagulation est raisonnable pour les patients en catégorie E1.

• Recommandation 2b : CDL peut être envisagée pour les catégories D1-2 pour prévenir la détérioration clinique.

• Recommandation 3 (C-LD) : Les bénéfices de la CDL pour les catégories C2-3 sont flous.

• Recommandation 5 (B-NR) : Une dose réduite de thrombolytique lors de la CDL n'est pas recommandée.

Thrombectomie Mécanique pour l'Embolie Pulmonaire

La thrombectomie mécanique (MT) est une option pour les patients à haut risque d'EP, mais son efficacité par rapport à d'autres traitements n'est pas clairement établie.

• Recommandation 2a (B-NR) : MT plus anticoagulation est raisonnable pour les patients en catégorie E1.

• Recommandation 2b : MT peut être envisagée pour les catégories D1-2 pour prévenir la détérioration clinique.

• Recommandation 3 (C-LD) : Les bénéfices de MT pour les catégories C2-3 sont incertains.

• Recommandation 5 (C-EO) : MT n'est pas recommandée pour les catégories A-C1.

Embolectomie Chirurgicale pour l'Embolie Pulmonaire

L'embolectomie chirurgicale est une option pour les patients à haut risque d'EP, mais son efficacité par rapport à d'autres traitements est incertaine.

• Recommandation 2a (B-NR) : L'embolectomie chirurgicale est raisonnable pour les patients en catégorie E1.

• Recommandation 2b (C-LD) : Peut être envisagée pour les catégories D1-2 pour prévenir la détérioration clinique.

• Recommandation 3 (B-NR) : Les bénéfices de l'embolectomie par rapport à la thrombolyse systémique sont flous.

• Recommandation 4 (C-EO) : L'embolectomie n'est pas recommandée pour les catégories A-C3.

Suivi et Gestion Post-EP

Le suivi clinique après une EP est essentiel pour évaluer les symptômes, l'adhésion au traitement et les complications.

• Recommandation 1 (C-LD) : Un suivi clinique dans la première semaine après la sortie est bénéfique.

• Recommandation 2 (C-EO) : Une visite clinique à 3 mois est recommandée pour discuter de la durée de l'anticoagulation.

• Recommandation 3 (C-LD) : Évaluer les symptômes liés à l'EP lors de chaque visite pendant au moins un an.

• Recommandation 4 (B-NR) : Réévaluation périodique des risques de saignement et de thrombose est recommandée pour les patients sous anticoagulation prolongée.

Efficacité des Anticoagulants dans le Traitement de la VTE

Les anticoagulants directs oraux (DOAC) montrent une efficacité supérieure dans la réduction du risque de récidive de l'embolie pulmonaire (VTE) par rapport à l'aspirine.

• Les études sur plus de 3300 patients montrent que le rivaroxaban (20 mg ou 10 mg par jour) réduit significativement le risque de récidive de VTE par rapport à l'aspirine (100 mg par jour), sans différence dans le risque de saignement majeur.

• Dans une étude randomisée de plus de 2400 patients, l'apixaban (2,5 mg deux fois par jour et 5 mg deux fois par jour) a également montré une réduction significative du risque de récidive de VTE et de mortalité toutes causes confondues, sans différence dans le risque de saignement majeur.

• L'edoxaban, comparé à la warfarine dans une étude de plus de 8200 patients, a montré un risque similaire de récidive de VTE avec un risque de saignement cliniquement pertinent plus faible.

Anticoagulation chez les Patients Atteints de Cancer

Les patients atteints de cancer et ayant une VTE active sont à haut risque de récidive de VTE, nécessitant une approche spécifique pour l'anticoagulation.

• Les études montrent que l'héparine de bas poids moléculaire (HBPM) est associée à un risque de récidive de VTE plus faible par rapport à la warfarine, avec un risque de saignement majeur similaire.

• Les DOAC (apixaban, rivaroxaban, edoxaban) sont non inférieurs à la HBPM en termes de récidive de VTE, avec un risque de saignement majeur similaire.

Évaluation et Diagnostic de la Récidive de PE

L'imagerie est essentielle pour confirmer ou exclure une récidive de l'embolie pulmonaire (PE) chez les patients ayant des antécédents de PE.

• Une imagerie par TEP ou un scanner CTPA est recommandée pour les patients présentant de nouveaux symptômes suggestifs de récidive de PE.

• Une évaluation des facteurs cliniques et pharmacologiques est recommandée pour les patients ayant une PE récurrente malgré un traitement anticoagulant.

• Changer de classe thérapeutique est raisonnable pour les patients ayant une PE récurrente tout en étant adhérents à l'anticoagulation.

Gestion des Patients avec PE Persistante

Les patients ayant des symptômes persistants après une PE aiguë nécessitent une évaluation approfondie pour exclure la maladie thromboembolique pulmonaire chronique (CTEPD).

• Une échocardiographie transthoracique et un scan de perfusion pulmonaire sont recommandés pour exclure la CTEPD.

• Les patients avec CTEPD sans hypertension pulmonaire peuvent bénéficier d'une référence à un centre spécialisé pour une gestion optimale.

• La réhabilitation pulmonaire est raisonnable pour les patients ayant des symptômes persistants malgré un traitement anticoagulant de trois mois.

Lacunes dans les Données et Directions Futures

Il existe des lacunes significatives dans la gestion de l'embolie pulmonaire aiguë, nécessitant des recherches supplémentaires.

• La validation des outils de stratification des risques et le développement de nouveaux anticoagulants avec un risque de saignement plus faible sont nécessaires.

• L'évaluation des stratégies de diagnostic et de traitement dans des populations spéciales, comme les femmes enceintes, est essentielle.

• L'utilisation de technologies émergentes, telles que l'intelligence artificielle, pourrait améliorer le diagnostic et la personnalisation des soins.

Évaluation du Ventricle Droit dans l'Embolie Pulmonaire

Cette section traite de l'importance de l'évaluation du ventricule droit chez les patients présentant une embolie pulmonaire à faible risque de mortalité.

• L'échocardiographie transthoracique est souvent nécessaire pour évaluer la fonction ventriculaire droite.

• Des études montrent que l'évaluation par échocardiographie peut influencer la gestion clinique.

• Les modèles cliniques aident à identifier les patients à faible risque.

Quantification de la Charge Thrombotique

Cette section aborde le rôle de la charge thrombotique dans la stratification du risque à court terme chez les patients atteints d'embolie pulmonaire.

• Une charge thrombotique élevée est associée à un risque accru d'événements indésirables.

• Des études ont démontré que la charge thrombotique évaluée par angiographie CT a une valeur pronostique.

• La perte de volume vasculaire pulmonaire est un indicateur de dysfonction ventriculaire droite.

Gestion des Patients en Ambulatoire

Cette section discute de la gestion des patients atteints d'embolie pulmonaire en ambulatoire.

• Les critères Hestia et PESI simplifiés sont utilisés pour le triage des patients pour un traitement à domicile.

• Des études montrent que le traitement ambulatoire est sûr pour les patients à faible risque.

• La qualité de vie des patients après un congé précoce est généralement bonne.

Équipe de Réponse à l'Embolie Pulmonaire

Cette section examine l'impact des équipes de réponse à l'embolie pulmonaire sur la gestion des patients.

• Les équipes multidisciplinaires améliorent les résultats cliniques et réduisent la mortalité.

• L'implémentation d'une équipe de réponse peut standardiser les soins et améliorer la prise en charge.

• Des études montrent une réduction des complications associées à la consultation de l'équipe.

Thérapies Anticoagulantes et Risque de Récurrence

Cette section traite des thérapies anticoagulantes et de leur efficacité dans la prévention des récidives d'embolie pulmonaire.

• Les anticoagulants oraux directs (DOAC) sont efficaces pour le traitement et la prévention des récidives.

• Le risque de récidive après l'arrêt de l'anticoagulation est significatif, surtout après un événement non provoqué.

• Des études montrent que l'extension du traitement anticoagulant réduit le risque de récidive.

Suivi des Patients Après Embolie Pulmonaire

Cette section aborde l'importance du suivi des patients après un épisode d'embolie pulmonaire.

• Le suivi systématique peut identifier des complications comme l'hypertension pulmonaire thromboembolique chronique.

• Des études montrent que les limitations fonctionnelles persistent chez certains patients après un épisode.

• L'évaluation de la qualité de vie est essentielle pour comprendre l'impact à long terme de l'embolie pulmonaire.

Traitement prolongé de l'embolie pulmonaire

Cette section traite des différentes approches et études concernant le traitement prolongé de l'embolie pulmonaire et de la thrombose veineuse profonde.

• Wang et al. (2019) ont réalisé une revue systématique et une méta-analyse sur le traitement prolongé de la thrombose veineuse.

• Couturaud et al. (2025) ont mené un essai randomisé sur l'utilisation de doses réduites d'anticoagulants oraux directs chez les patients à haut risque de récidive.

• Mahe et al. (2025) ont étudié l'apixaban à dose réduite pour la thrombose veineuse associée au cancer.

• Becattini et al. (2012) ont examiné l'aspirine pour prévenir la récidive de l'embolie pulmonaire.

• Schulman et al. (2013) ont comparé l'utilisation prolongée de dabigatran, warfarin ou placebo dans le traitement de l'embolie pulmonaire.

Risque de récidive d'embolie pulmonaire

Cette section aborde les facteurs de risque et les études sur la récidive d'embolie pulmonaire après l'arrêt de l'anticoagulation.

• Le risque de récidive est influencé par des facteurs tels que les maladies auto-immunes (Borjas-Howard et al., 2019).

• Le score de risque VTE-PREDICT a été développé pour évaluer le risque de récidive et de saignement (De Winter et al., 2023).

• La stratification des risques est essentielle pour prédire la récidive après l'arrêt de l'anticoagulation (Le Mao et al., 2022).

Patients symptomatiques après embolie pulmonaire

Cette section traite des patients qui continuent à présenter des symptômes après une embolie pulmonaire aiguë.

• La prévalence de l'hypertension pulmonaire thromboembolique chronique après une embolie pulmonaire est un sujet de préoccupation (Valerio et al., 2022).

• Des études montrent que le suivi systématique augmente les taux de diagnostic de l'hypertension pulmonaire chronique (Durrington et al., 2024).

• L'exercice et la réhabilitation peuvent améliorer la capacité fonctionnelle des patients après une embolie pulmonaire (Jervan et al., 2023).

Relations des auteurs avec l'industrie

Cette section présente les relations financières et les conflits d'intérêts des membres du comité d'élaboration des lignes directrices.

• Les membres du comité ont divers liens avec l'industrie, y compris des consultations et des financements pour la recherche.

• Des entités comme Bayer, Bristol Myers Squibb et Boston Scientific sont mentionnées comme ayant des relations significatives avec plusieurs membres.

• La transparence concernant ces relations est essentielle pour maintenir l'intégrité des recommandations cliniques.
  
  LES RECOS en INFOGRAPHIES
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