AOD/AVK : faire le bon choix
"Quiconque persévère dans sa recherche est amené tôt ou tard à changer de méthode." Ghoete
"Le sage possède la connaissance de toutes les choses, dans la mesure où cela est possible." Aristote
Thérapies antithrombotiques et fibrinolytiques Anticoagulants actuels PB2694 Anticoagulants oraux directs contre antagonistes de la vitamine K dans le syndrome des antiphospholipides thrombotique : Une étude de cohorte en vie réelle Ariela Hoxha1, Elena Campello1, Luca Spiezia1, Paolo Scarinzi1, Giovanni Gobbo1, Ezio Zanon1, Walter Ageno2, Paolo Simioni1 1 Unité de médecine interne, Centre des maladies thrombotiques et hémorragiques, Département de médecine - DIMED, Université de Padoue, Padoue, Italie, 2 Unité de médecine d'urgence, Département de médecine - DIMED, Université de Padoue, Padoue, Italie Contexte
Le rôle des anticoagulants oraux directs (AOD) dans la prévention secondaire de la thrombose lors du syndrome des antiphospholipides (SAPL) reste controversé, en particulier chez les patients présentant des caractéristiques cliniques à haut risque.
Les données des essais randomisés ont soulevé des inquiétudes quant à la sécurité, mais les données en vie réelle concernant les différents phénotypes du SAPL sont encore limitées.
Objectifs Évaluer l'efficacité et la sécurité des AOD par rapport aux antagonistes de la vitamine K (AVK) dans une cohorte en vie réelle de patients atteints de SAPL thrombotique, en se concentrant sur les sous-groupes de risque cliniques et biologiques.
Méthodes Nous avons mené une étude de cohorte rétrospective sur des adultes consécutifs atteints de SAPL thrombotique répondant aux critères de classification ACR/EULAR 2023, suivis dans un centre tertiaire de thrombose entre 2010 et 2024. Les patients recevant une anticoagulation stable par AOD ou AVK pendant au moins 6 mois ont été inclus. Le critère d'évaluation principal était la récidive d'événements thromboemboliques (rET). Les critères d'évaluation secondaires comprenaient les saignements (selon les définitions de l'ISTH) et les dommages accumulés évalués par le Damage Index for APS. Les résultats ont été analysés de manière globale et selon les profils de risque du SAPL.
Résultats Un total de 157 patients ont été inclus (127 sous AVK, 30 sous AOD), avec 1617 patients-années de suivi. Globalement, 27 patients (17,2 %) ont présenté des rET, survenant plus fréquemment dans le groupe AOD que dans le groupe AVK (40,0 % contre 11,8 %, p=0,0007) et plus précocement. Chez les patients traités par AOD, la thrombose artérielle et l'atteinte microvasculaire étaient associées à une augmentation marquée du risque de rET (OR 16,9, IC à 95 % 1,7-171,7, p=0,02 et OR 17,2, IC à 95 % 2,2-207,4, p=0,007, respectivement). Aucune différence significative n'a été observée concernant le risque de saignement entre les AOD et les AVK. Chez les patients SAPL non à haut risque, les taux de rET ne différaient pas entre les groupes de traitement ; cependant, toutes les récidives dans ce sous-groupe sont survenues chez des patients recevant des AOD à dose réduite.
Conclusions Dans cette cohorte SAPL en vie réelle, le traitement par AOD était associé à un risque significativement plus élevé de récidive de thrombose par rapport aux AVK, en particulier chez les patients présentant une atteinte artérielle ou microvasculaire, sans réduction du risque de saignement. Les AVK restent l'anticoagulant de choix pour les SAPL à haut risque. Les AOD ne peuvent être envisagés que chez des patients non à haut risque soigneusement sélectionnés, et les schémas à dose réduite doivent être évités. Une stratification complète du risque clinique, allant au-delà du seul profil d'anticorps, est essentielle lors de l'individualisation du traitement anticoagulant dans le SAPL.
SYNTHESE NOTEBOOKLM
Cette étude de cohorte rétrospective analyse l'efficacité et la sécurité des anticoagulants oraux directs (AOD) comparés aux antagonistes de la vitamine K (AVK) chez les patients souffrant du syndrome des antiphospholipides. Les résultats révèlent que les AOD entraînent un risque de récidive thrombotique nettement plus élevé, particulièrement chez les individus présentant des atteintes artérielles ou microvasculaires. Bien que les risques de saignements soient similaires entre les deux traitements, les chercheurs soulignent que les AVK demeurent la thérapie de référence pour les profils cliniques à haut risque. L'étude met en garde contre l'utilisation de doses réduites d'AOD, qui ont été associées à des échecs thérapeutiques même chez les patients moins exposés. En conclusion, une stratification précise des risques cliniques est indispensable avant d'envisager une alternative aux traitements classiques. Cette recherche souligne l'importance d'une approche personnalisée pour garantir la sécurité des patients atteints de cette pathologie complexe.
SYNTHÈSE CHATGPT
Commentaire
D'emblée éliminons le SAPL TRIPLE POSITIF ARTERIEL (anticardiolipine, anti-β2 glycoprotéine I et anticoagulant lupique) qui ont un risque thrombotique beaucoup plus élevé et répondent moins bien aux AOD qu’aux antivitamines K (AVK). En cas de prescription de Coumadine, prescription conjointe d'un CoaguCheck systématiquement avec l'accord du patient.
Reste le SAPL VEINEUX qui est souvent retrouvé de manière incomplète en cas de MTEV sans facteur déclenchant, les AOD restent possibles.
La "VRAIE VIE" nous donne des renseignements cruciaux. Très souvent, nous avons à faire à des patients qui ont présenté une MTEV et sont traités par un AOD dans un premier temps et ce sans problème, ni de récurrence, ni d'hémorragie. Dans un second temps, après une fenêtre thérapeutique, la recherche d'un SAPL est réalisée. Le patient a repris après les AOD et on retrouve soit un AC LUPIQUE isolé, soit des anticardiolipines ou des antiB2 glycoprotéines I positifs à des taux faibles. Bien entendu, un contrôle 6 semaines après est réalisé. Si indication persistante d'une anticoagulation, les AOD sont poursuivis.
On a l'impression que le SAPL veineux tolère très bien les AOD, le SAPL artériel non, le SAPL obstétrical non plus. Les études récentes ont démontré une efficacité comparable et une meilleure sécurité des AOD par rapport à la warfarine dans une population majoritairement à faible risque de SAPL. La prudence est de mise, en particulier chez les patients atteints de SAPL présentant des anticorps antiphospholipides triplement positifs ou des antécédents de thrombose artérielle.
En résumé, plus le profil d’anticorps est complexe (notamment en cas de triple positivité), moins les AOD sont efficaces, et plus il est alors recommandé de privilégier les AVK chez ces patients.
Pour les cas qui sont difficiles, une RCP sera la bienvenue.
La "VRAIE VIE" est un terrain d'observation fantastique, ne jamais l'oublier et ce pour TOUTE la médecine. Il y a souvent un hiatus énorme entre les VRAIE VIE et les données des études et les recommandations. C'est au médecin de trancher ou d'adresser le patient à un spécialiste SAPL.
A LIRE
SAPL
https://medvasc.info/component/tags/tag/sapl
AOD et SAPL
https://medvasc.info/archives-blog/aod-et-sapl
Les données des essais randomisés ont soulevé des inquiétudes quant à la sécurité, mais les données en vie réelle concernant les différents phénotypes du SAPL sont encore limitées.
Objectifs Évaluer l'efficacité et la sécurité des AOD par rapport aux antagonistes de la vitamine K (AVK) dans une cohorte en vie réelle de patients atteints de SAPL thrombotique, en se concentrant sur les sous-groupes de risque cliniques et biologiques.
Méthodes Nous avons mené une étude de cohorte rétrospective sur des adultes consécutifs atteints de SAPL thrombotique répondant aux critères de classification ACR/EULAR 2023, suivis dans un centre tertiaire de thrombose entre 2010 et 2024. Les patients recevant une anticoagulation stable par AOD ou AVK pendant au moins 6 mois ont été inclus. Le critère d'évaluation principal était la récidive d'événements thromboemboliques (rET). Les critères d'évaluation secondaires comprenaient les saignements (selon les définitions de l'ISTH) et les dommages accumulés évalués par le Damage Index for APS. Les résultats ont été analysés de manière globale et selon les profils de risque du SAPL.
Résultats Un total de 157 patients ont été inclus (127 sous AVK, 30 sous AOD), avec 1617 patients-années de suivi. Globalement, 27 patients (17,2 %) ont présenté des rET, survenant plus fréquemment dans le groupe AOD que dans le groupe AVK (40,0 % contre 11,8 %, p=0,0007) et plus précocement. Chez les patients traités par AOD, la thrombose artérielle et l'atteinte microvasculaire étaient associées à une augmentation marquée du risque de rET (OR 16,9, IC à 95 % 1,7-171,7, p=0,02 et OR 17,2, IC à 95 % 2,2-207,4, p=0,007, respectivement). Aucune différence significative n'a été observée concernant le risque de saignement entre les AOD et les AVK. Chez les patients SAPL non à haut risque, les taux de rET ne différaient pas entre les groupes de traitement ; cependant, toutes les récidives dans ce sous-groupe sont survenues chez des patients recevant des AOD à dose réduite.
Conclusions Dans cette cohorte SAPL en vie réelle, le traitement par AOD était associé à un risque significativement plus élevé de récidive de thrombose par rapport aux AVK, en particulier chez les patients présentant une atteinte artérielle ou microvasculaire, sans réduction du risque de saignement. Les AVK restent l'anticoagulant de choix pour les SAPL à haut risque. Les AOD ne peuvent être envisagés que chez des patients non à haut risque soigneusement sélectionnés, et les schémas à dose réduite doivent être évités. Une stratification complète du risque clinique, allant au-delà du seul profil d'anticorps, est essentielle lors de l'individualisation du traitement anticoagulant dans le SAPL.
SYNTHESE NOTEBOOKLM
Cette étude de cohorte rétrospective analyse l'efficacité et la sécurité des anticoagulants oraux directs (AOD) comparés aux antagonistes de la vitamine K (AVK) chez les patients souffrant du syndrome des antiphospholipides. Les résultats révèlent que les AOD entraînent un risque de récidive thrombotique nettement plus élevé, particulièrement chez les individus présentant des atteintes artérielles ou microvasculaires. Bien que les risques de saignements soient similaires entre les deux traitements, les chercheurs soulignent que les AVK demeurent la thérapie de référence pour les profils cliniques à haut risque. L'étude met en garde contre l'utilisation de doses réduites d'AOD, qui ont été associées à des échecs thérapeutiques même chez les patients moins exposés. En conclusion, une stratification précise des risques cliniques est indispensable avant d'envisager une alternative aux traitements classiques. Cette recherche souligne l'importance d'une approche personnalisée pour garantir la sécurité des patients atteints de cette pathologie complexe.
Comment choisir entre les AVK et les AOD selon le profil du patient ?
Selon l'étude fournie, le choix entre les antagonistes de la vitamine K (AVK) et les anticoagulants oraux directs (AOD) pour les patients atteints du syndrome des antiphospholipides (SAPL) doit se faire en fonction d'une stratification précise de leur risque clinique :
- Pour les patients à haut risque (notamment avec atteinte artérielle ou microvasculaire) : Les AVK restent le traitement de choix. L'utilisation des AOD chez ces patients est associée à une augmentation marquée et précoce du risque de récidive de thrombose par rapport aux AVK (40,0 % de récidive sous AOD contre 11,8 % sous AVK)
- Pour les patients non à haut risque : Les AOD peuvent être envisagés, mais uniquement chez des patients très soigneusement sélectionné . Dans ce sous-groupe, les taux de récidive d'événements thromboemboliques ne diffèrent pas significativement de ceux sous AVK.
- Dosage des AOD : Si un AOD est prescrit à un patient non à haut risque, il est crucial d'éviter les schémas à dose réduite. L'étude souligne que toutes les récidives observées dans ce sous-groupe sont survenues chez des patients prenant une dose réduite d'AOD
- Risque hémorragique : Le risque de saignement ne doit pas orienter le choix vers les AOD au détriment des AVK, car aucune différence significative n'a été observée entre les deux traitements sur ce point
En conclusion, une évaluation complète du risque clinique du patient, qui va au-delà du profil élémentaire des anticorps, est essentielle pour personnaliser ce traitement.
SYNTHÈSE CHATGPT
Commentaire
D'emblée éliminons le SAPL TRIPLE POSITIF ARTERIEL (anticardiolipine, anti-β2 glycoprotéine I et anticoagulant lupique) qui ont un risque thrombotique beaucoup plus élevé et répondent moins bien aux AOD qu’aux antivitamines K (AVK). En cas de prescription de Coumadine, prescription conjointe d'un CoaguCheck systématiquement avec l'accord du patient.
Reste le SAPL VEINEUX qui est souvent retrouvé de manière incomplète en cas de MTEV sans facteur déclenchant, les AOD restent possibles.
La "VRAIE VIE" nous donne des renseignements cruciaux. Très souvent, nous avons à faire à des patients qui ont présenté une MTEV et sont traités par un AOD dans un premier temps et ce sans problème, ni de récurrence, ni d'hémorragie. Dans un second temps, après une fenêtre thérapeutique, la recherche d'un SAPL est réalisée. Le patient a repris après les AOD et on retrouve soit un AC LUPIQUE isolé, soit des anticardiolipines ou des antiB2 glycoprotéines I positifs à des taux faibles. Bien entendu, un contrôle 6 semaines après est réalisé. Si indication persistante d'une anticoagulation, les AOD sont poursuivis.
On a l'impression que le SAPL veineux tolère très bien les AOD, le SAPL artériel non, le SAPL obstétrical non plus. Les études récentes ont démontré une efficacité comparable et une meilleure sécurité des AOD par rapport à la warfarine dans une population majoritairement à faible risque de SAPL. La prudence est de mise, en particulier chez les patients atteints de SAPL présentant des anticorps antiphospholipides triplement positifs ou des antécédents de thrombose artérielle.
En résumé, plus le profil d’anticorps est complexe (notamment en cas de triple positivité), moins les AOD sont efficaces, et plus il est alors recommandé de privilégier les AVK chez ces patients.
Pour les cas qui sont difficiles, une RCP sera la bienvenue.
La "VRAIE VIE" est un terrain d'observation fantastique, ne jamais l'oublier et ce pour TOUTE la médecine. Il y a souvent un hiatus énorme entre les VRAIE VIE et les données des études et les recommandations. C'est au médecin de trancher ou d'adresser le patient à un spécialiste SAPL.
A LIRE
SAPL
https://medvasc.info/component/tags/tag/sapl
AOD et SAPL
https://medvasc.info/archives-blog/aod-et-sapl
DE L'IMPERMANENCE du SAPL
https://medvasc.info/archives-blog/de-l-impermanence-su-sapl
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