Évaluation complète du risque cardiovasculaire et prise en charge de l'hyperlipidémie
Le traitement de la dyslipidémie commence par une discussion entre le clinicien et le patient afin d'évaluer les objectifs, le potentiel et les options. L'évaluation du risque repose sur l'utilisation de calculateurs d'estimation du risque disponibles en clinique. Le risque doit être personnalisé en fonction de facteurs tels que les lipides, l'hypertension, le diabète, les antécédents familiaux et médicaux, ainsi que l'imagerie pour une athérosclérose infraclinique. Le traitement commence par des modifications du mode de vie, et le degré de réduction du LDL-C doit être adapté au risque du patient, les seuils de traitement du LDL-C étant bas pour les patients à risque élevé. Les statines restent la base du traitement hypolipémiant, avec des médicaments supplémentaires ajoutés si nécessaire en fonction des taux de LDL-C atteints, des objectifs thérapeutiques et des effets indésirables. La réévaluation du traitement doit être un processus continu, tout comme l'évaluation du risque et les discussions entre le clinicien et le patient.
Populations particulières
Plusieurs populations spécifiques nécessitent une attention particulière dans les futures lignes directrices :
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Jeunes adultes : Bien que l'on sache que l'athérosclérose commence tôt dans la vie, les estimations du risque sur 10 ans ont tendance à sous-représenter le risque des jeunes adultes en raison de l'impact significatif de l'âge sur les calculs du risque. Alors que PREVENT commence les estimations du risque à 30 ans, les lignes directrices actuelles fournissent peu d'indications sur la prise en charge de la dyslipidémie chez les jeunes adultes. Les futures lignes directrices devraient intégrer les estimations du risque sur 30 ans pour cette population et considérer les élévations persistantes du LDL-C (p. ex., LDL-C > 130 mg/dL malgré des changements de mode de vie) comme un facteur d'augmentation du risque. Des études d'imagerie ont montré que l'athérosclérose subclinique peut se développer même à des taux de LDL-C inférieurs à 130 mg/dL.
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Femmes en âge de procréer : ce groupe mérite une attention particulière, notamment compte tenu de la prévalence croissante des facteurs de risque cardiovasculaire chez les femmes plus jeunes, tels que l'âge des premières règles, le syndrome des ovaires polykystiques et les issues de grossesse défavorables telles que la prééclampsie ou le diabète gestationnel. Moins de 10 % des femmes enceintes maintiennent actuellement une santé cardiovasculaire optimale. Bien que les lignes directrices de 2018 mentionnent des augmentations du LDL-C et des triglycérides pendant la grossesse, les recommandations se limitent largement à l'arrêt du traitement par statines avant la grossesse. Étant donné la relation établie entre les issues de grossesse défavorables et le risque futur de MCVA, des directives plus complètes sur la gestion des lipides chez les femmes en âge de procréer sont nécessaires. Les recommandations devraient inclure l'optimisation de la dyslipidémie avant la grossesse, en particulier chez les femmes atteintes de dyslipidémie sévère telle que l'HF ou une Lp(a) élevée, et devraient intégrer les récentes lignes directrices de la National Lipid Association pour la gestion des taux de lipides pendant et après la grossesse.
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Populations sud-asiatiques : Les adultes sud-asiatiques ont tendance à avoir un risque plus élevé de MCVA précoce et plus agressive (presque le double par rapport aux populations blanches), souvent à des niveaux inférieurs de facteurs de risque traditionnels. Bien que les directives de 2018 de l'AHA/ACC sur le cholestérol incluent l'ascendance sud-asiatique comme un facteur augmentant le risque, nous pensons qu'une plus grande spécificité est nécessaire. Les adultes sud-asiatiques ne sont pas un monolithe avec une variation du risque en fonction du pays d'origine. La prévalence du diabète et de l'hypertension est élevée et souvent sous-estimée, et les schémas de dyslipidémie sont ceux d'un LDL-C plus faible, de triglycérides plus élevés et d'un cholestérol à lipoprotéines de haute densité (HDL-C) plus faible, soulignant l'importance du non-HDL-C et de l'ApoB dans l'évaluation du risque. Il pourrait également être judicieux d’établir des cibles de LDL-C plus agressives chez les patients sud-asiatiques à haut risque, y compris l’examen d’un dépistage précoce du CAC chez les individus à risque limite ou intermédiaire, d’autant plus que les calculateurs de risque disponibles sous-estiment généralement le risque de MCVA dans cette population.
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Patients atteints du VIH : Les lignes directrices de 2018 sur le cholestérol reconnaissent le VIH comme un facteur de risque accru, mais des données récentes de l’essai Pitavastatin to Prevent Cardiovascular Disease in HIV Infection (REPRIEVE) montrent que les patients séropositifs à risque faible à modéré bénéficient d’un traitement par statine. Les futures lignes directrices devraient inclure des recommandations spécifiques pour la prévention primaire chez les personnes infectées par le VIH.
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Aperçu de la gestion des triglycérides Adapté du processus décisionnel consensuel d'experts de 2022 sur la gestion de la réduction du risque de MCVA chez les patients atteints d'hypertriglycéridémie persistante
Utilisé avec la permission de l'éditeur. 19 ASCVD = maladie cardiovasculaire athéroscléreuse ; TG = triglycérides.
Considérations clés
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Modifications lipidiques liées à la grossesse : Pendant la grossesse, les taux de lipides augmentent généralement pour favoriser le développement fœtal. Chez les femmes atteintes d'hypercholestérolémie familiale, ces élévations sont plus prononcées en raison d'un taux de LDL-cholestérol de base déjà élevé, ce qui accroît le risque de progression de la maladie cardiovasculaire athéroscléreuse. Par conséquent, une planification et une prise en charge préconceptionnelles rigoureuses sont essentielles .
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Optimisation préconceptionnelle : Le conseil avant la conception est essentiel. Il doit inclure des discussions sur l'arrêt du LLT, le bilan lipidique du partenaire et la possibilité de réaliser un test génétique prénatal ou préimplantatoire. Chez les femmes atteintes d'hypercholestérolémie familiale, l'optimisation des taux de lipides et la gestion des facteurs de risque cardiovasculaire avant la grossesse peuvent atténuer le risque de MCVA.
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Considérations pharmacothérapeutiques pendant la grossesse ( Figure 3 ) : Les statines, pilier du traitement de l’HF, sont généralement évitées pendant la conception, la grossesse et l’allaitement en raison de préoccupations liées à leur tératogénicité. Bien que les inquiétudes aient diminué grâce à des recherches plus poussées, les statines ne sont toujours pas recommandées, sauf en cas d’absolue nécessité dans les cas à haut risque (p. ex., HF homozygote ou MCVA sévère), et même dans ce cas, seulement après le premier trimestre. Le traitement par statines devrait idéalement être interrompu 1 à 3 mois avant la conception.
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L’ézétimibe doit également être évité pendant la grossesse en raison d’un manque de données de sécurité.
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Les inhibiteurs de la PCSK9 (anticorps monoclonaux comme l'évolocumab et l'alirocumab) traversent le placenta et sont déconseillés pendant la grossesse ou l'allaitement en raison de leurs effets potentiels sur le développement du tube neural. Ces traitements doivent être interrompus avant la conception.
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Les chélateurs des acides biliaires sont considérés comme sûrs pendant la grossesse, car ils ne sont pas absorbés par voie systémique. Cependant, ces agents peuvent altérer l'absorption des vitamines liposolubles et de l'acide folique, nécessitant une supplémentation. De plus, leur utilisation peut aggraver l'hypertriglycéridémie, un problème potentiel pendant la grossesse.
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L'aphérèse des lipoprotéines peut être envisagée chez les patientes à haut risque, telles que celles présentant une hypercholestérolémie sévère, une HF homozygote ou une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse. Il s'agit d'une méthode sûre et efficace pour réduire les taux de LDL-C et de Lp(a) pendant la grossesse, bien que sa disponibilité soit limitée. 59
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L'inclisiran, un inhibiteur de PCSK9 basé sur siRNA, pourrait théoriquement présenter des avantages, car il est rapidement éliminé du sérum et permet une réduction durable du LDL-C sur 6 mois. Cependant, cette stratégie n'a pas été évaluée pendant la grossesse et nécessiterait des études complémentaires .
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Surveillance des lipides pendant la grossesse : Bien qu’il n’existe pas de recommandations universelles pour le dépistage des lipides pendant la grossesse, l’ESC recommande de surveiller les lipides tout au long de la grossesse, en particulier chez les patientes à haut risque. Un test lipidique doit être effectué au moins une fois par trimestre si aucun traitement pharmacologique n’est utilisé. En cas de dyslipidémie sévère, des chélateurs des acides biliaires peuvent être instaurés. Bien qu’un traitement par statines, en particulier par la pravastatine, puisse être envisagé après le deuxième trimestre si le taux de LDL-C reste significativement élevé, et après une discussion approfondie sur les risques et les bénéfices, il est préférable de le faire en collaboration avec l’obstétricien de la patiente et un spécialiste des lipides. Cela devrait généralement être réservé aux femmes à haut risque, à savoir celles atteintes de MCVA et/ou d’HF.
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Aperçu du traitement hypolipidémiant chez les femmes en âge de procréer. Adapté de Dyslipidemia Management in Women of Reproductive Potential: An Expert Clinical Consensus From the National Lipid Association
Considérations clés
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Rôle du score CAC et de la Lp(a) dans l'évaluation du risque : L'absence de CAC chez ce patient réduit son risque à court terme d'événements cardiovasculaires (MCVA), car les personnes ayant un score CAC de 0 présentent généralement un faible risque d'événements cardiovasculaires au cours des 5 à 10 prochaines années. Cependant, une Lp(a) élevée est associée au développement de plaques vulnérables non calcifiées, ce qui peut présenter un risque que le score CAC seul ne peut pas appréhender. La Lp(a) est un facteur prédictif indépendant de MCVA, même en l'absence de plaque calcifiée. Par conséquent, elle mérite une attention particulière dans la stratification du risque à long terme.
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Facteurs de risque supplémentaires à prendre en compte : Compte tenu du risque limite de MCVA sur 10 ans (6,6 %) et de la présence de 2 facteurs augmentant le risque (Lp(a) élevé et antécédents familiaux de maladie coronarienne prématurée)), des marqueurs supplémentaires pourraient être envisagés pour affiner davantage le risque :
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Protéine C-réactive à haute sensibilité (hs-CRP) : des niveaux élevés de hs-CRP peuvent indiquer une inflammation systémique, ce qui peut donner un aperçu du risque athérosclérotique du patient.
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ApoB : la mesure de l'ApoB pourrait donner une évaluation plus précise des particules de lipoprotéines athérogènes, complétant les mesures traditionnelles du LDL-C.
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Index cheville-bras : un test simple et non invasif qui peut identifier une maladie artérielle périphérique subclinique.
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Syndrome métabolique : l’évaluation des composantes du syndrome métabolique, telles qu’une augmentation du tour de taille ou une glycémie à jeun élevée, pourrait aider à orienter la prise en charge.
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Stratégie de prise en charge : Malgré un faible score CAC, le taux élevé de Lp(a) et les antécédents familiaux du patient suggèrent un risque accru de MCVA à vie, justifiant l'étude d'une pharmacothérapie. Les principaux objectifs sont de réduire le taux de LDL-C et le risque cardiovasculaire global.
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Thérapie pharmacologique
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Traitement par statines : L’instauration d’un traitement par statines d’intensité modérée est raisonnable, avec pour objectif de réduire le taux de LDL-C d’au moins 30 % ou d’atteindre un taux de LDL-C inférieur à 100 mg/dL. Les statines constituent le traitement de première intention dans ce cas, compte tenu de leur efficacité prouvée pour réduire le risque de MCVA, même chez les patients présentant un score CAC normal ou faible.
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Surveillance de la Lp(a) : Bien qu'une Lp(a) élevée soit un facteur de risque accru, elle ne nécessite pas de surveillance répétée après la mesure initiale. L'objectif principal du traitement est la gestion des facteurs de risque modifiables, en particulier le LDL-C, car les traitements actuels ne ciblent pas spécifiquement la Lp(a).
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Modifications du mode de vie
Outre la pharmacothérapie, il convient de privilégier les interventions portant sur le mode de vie. Parmi celles-ci :
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Régime alimentaire sain pour le cœur : Adopter un régime alimentaire pauvre en graisses saturées et en glucides raffinés, mais riche en fruits, légumes, céréales complètes et graisses saines, est essentiel.
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Activité physique : Encourager une activité physique régulière, en visant au moins 150 minutes d’exercice aérobique d’intensité modérée par semaine, peut aider à améliorer les profils lipidiques et la santé cardiovasculaire globale
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Aperçu de l'évaluation et de la prise en charge des symptômes musculaires associés aux statines Adapté de l'évaluation et de la prise en charge des symptômes musculaires associés aux statines (SAMS) : une perspective clinique de la National Lipid Association
Considérations clés
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Évaluation du SAMS : La première étape de la prise en charge d'un SAMS suspecté consiste à évaluer la probabilité d'une véritable intolérance aux statines à l'aide d'un outil validé, tel que l'indice clinique de myalgie aux statines de la National Lipid Association. Les causes secondaires des symptômes musculaires doivent également être évaluées, notamment : 14 , 61
| 1) |
Interactions médicamenteuses : les médicaments qui interfèrent avec le métabolisme des statines peuvent augmenter le risque de SAMS.
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Hypothyroïdie : Bien que l’hypothyroïdie puisse contribuer aux myalgies, la fonction thyroïdienne doit être normale avant de supposer que le SAMS en est la cause.
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Carence en vitamine D : de faibles niveaux de vitamine D peuvent provoquer des douleurs musculaires, mais il n’a pas été démontré de manière définitive que la supplémentation affecte le SAMS.
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Supplémentation en coenzyme Q10 (CoQ10) : bien que des données anecdotiques suggèrent que la CoQ10 pourrait améliorer le SAMS, les données sont discordantes et les recommandations actuelles ne recommandent pas son utilisation systématique. Cependant, les patients peuvent choisir d'essayer la CoQ10 s'ils souhaitent poursuivre leur traitement par statines.
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Prise en charge de l'intolérance aux statines
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Symptômes légers : Si les symptômes musculaires du patient sont légers et n'altèrent pas la fonction ou la qualité de vie, le traitement par statine peut être poursuivi, accompagné de mesures de soutien telles que les étirements, l'hydratation et une bonne hygiène du sommeil. Si les symptômes persistent, une diminution progressive de la dose de statine ou un arrêt temporaire avec reprise du traitement constituent une approche raisonnable.
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| 2) |
Symptômes sévères : Si les symptômes affectent significativement la qualité de vie du patient, l'arrêt de la statine est indiqué. Une reprise du traitement par une dose plus faible de la même statine ou d'une autre statine peut être envisagée après une période de sevrage de 2 à 4 semaines. Les statines comme la pravastatine ou la fluvastatine peuvent être mieux tolérées, car elles sont moins susceptibles de provoquer des symptômes musculaires.
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Dosage des CK : Un dosage systématique des CK n’est pas indiqué en cas de SAMS léger, car la plupart des patients ne présentent pas de taux élevés de CK. Cependant, un dosage des CK est justifié en cas de douleur intense, de faiblesse musculaire objective ou de suspicion d’élévation des CK. Si le taux de CK dépasse 3 fois la limite supérieure de la normale, la statine doit être interrompue. Une élévation de CK > 5 à 10 fois la limite supérieure de la normale nécessite une évaluation urgente à la recherche d’une rhabdomyolyse. 13 , 14
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Alternatives pharmacologiques aux statines : Si l'intolérance aux statines est confirmée, d'autres traitements à base de statines doivent être envisagés. Le document ECDP 2022 de l'ACC/AHA pour les traitements sans statines présente plusieurs options
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Ézétimibe : Agent non statinique de première intention, l'ézétimibe réduit le taux de LDL-C en inhibant l'absorption intestinale du cholestérol. Bien toléré, il peut être utilisé seul ou en association avec la dose minimale tolérable d'une statine.
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| 2) |
Acide bempédoïque : L’essai CLEAR Outcomes a démontré que l’acide bempédoïque est une option efficace pour les patients intolérants aux statines. 64 L’acide bempédoïque, associé à l’ézétimibe, présente une efficacité de réduction du LDL-C comparable à celle des statines d’intensité modérée. Ce traitement est particulièrement utile pour les patients en prévention primaire à haut risque, tels que ceux atteints de diabète ou présentant un score CAC élevé.
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| 3) |
Agents chélateurs des acides biliaires : Bien qu'ils soient des agents de deuxième intention, les agents chélateurs des acides biliaires peuvent être envisagés si le patient ne tolère pas à la fois les statines et l'ézétimibe. Cependant, ils peuvent entraîner des effets secondaires gastro-intestinaux et leur tolérance est limitée.
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| 4) |
Inhibiteurs de la PCSK9 : Bien que les inhibiteurs de la PCSK9 (par exemple, évolocumab, alirocumab) ne soient pas recommandés pour la plupart des patients en prévention primaire, ils peuvent être envisagés chez les personnes à très haut risque (par exemple, celles présentant un score CAC > 1 000 UA ou une dyslipidémie sévère). Ces agents sont plus fréquemment utilisés en prévention secondaire ou chez les patients présentant un taux de LDL-C > 190 mg/dL.
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| 5) |
Inclisiran : Bien que l'inclisiran (un inhibiteur de PCSK9 basé sur l'ARNsi) puisse offrir une réduction à long terme du LDL-C avec un dosage moins fréquent, il manque de données sur les résultats cardiovasculaires chez les patients intolérants aux statines et doit être utilisé avec prudence.
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Considérations relatives à la prévention secondaire : Si ce patient était traité en prévention secondaire (c.-à-d. s'il présentait une MCVAS connue ou une hyperlipidémie sévère avec un LDL-C > 190 mg/dL), la nécessité d'une diminution du LDL-C serait plus urgente. Dans ce cas, un traitement plus agressif par statines (si tolérables) ou agents non statines comme les inhibiteurs de la PCSK9 serait justifié. L'objectif de la prévention secondaire est d'atteindre un LDL-C < 70 mg/dL ou une réduction ≥ 50 % par rapport à la valeur initiale.
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Conclusions
Malgré des progrès significatifs dans la prévention et le traitement des MCVA, celles-ci demeurent une cause majeure de morbidité et de mortalité dans le monde. La prévention des MCVA repose sur une hypolipidémie efficace, qui réduit à la fois l'apparition de la maladie et le risque de récidives d'événements cardiovasculaires chez les personnes atteintes.
Cependant, la transposition de ces stratégies fondées sur des données probantes en pratique clinique courante présente plusieurs défis.
La mise en œuvre d'une gestion lipidique conforme aux recommandations peut être compliquée par des facteurs tels que l'intolérance des patients, la variabilité individuelle de la réponse au traitement et la présence de facteurs de risque qui ne sont pas toujours clairement considéré par les recommandations actuelles.
De plus, de nombreux scénarios cliniques courants, tels que ceux illustrés dans les exemples de cas mentionnés ci-dessus, nécessitent des approches nuancées et centrées sur le patient, allant au-delà des recommandations standard.
L'évolution rapide du domaine des LLT, notamment le développement de nouveaux agents tels que les inhibiteurs de PCSK9, l'acide bempédoïque et l'inclisiran, offre aux cliniciens de nouveaux outils pour adapter les traitements, mais nécessite également une meilleure compréhension du moment et de la manière d'utiliser efficacement ces thérapies.
Cette revue vise à combler le fossé entre les soins basés sur les recommandations et les complexités cliniques du monde réel, en offrant des éclairages pratiques sur la prise en charge des patients atteints de troubles lipidiques complexes.
En contextualisant les recommandations actuelles et en mettant en avant les options thérapeutiques émergentes, nous espérons permettre aux cliniciens de prendre des décisions thérapeutiques éclairées et individualisées qui améliorent les résultats pour leurs patients. Face à l'évolution constante du domaine de la lipidologie, il est crucial que les professionnels de santé utilisent en même temps les thérapies établies et émergentes pour réduire le risque de MCVA et améliorer la prise en charge des patients.
SYNTHESE (NotebooKLM)
Ce document est une analyse critique de la gestion des lipides dans l'ère post-statine, publiée dans le journal JACC: Advances. Rédigé par un groupe d'experts, il examine les recommandations internationales actuelles concernant la gestion du cholestérol et des triglycérides pour prévenir les maladies cardiovasculaires athérosclérotiques (MCVAS). L'article aborde les défis cliniques complexes à travers des études de cas, couvrant des sujets comme l'intolérance aux statines, la grossesse chez les patientes atteintes d'hypercholestérolémie familiale, et la prise en compte de facteurs de risque spécifiques comme la lipoprotéine (a). Il met en lumière les différences entre les lignes directrices de diverses organisations et propose des stratégies de traitement personnalisées, intégrant les thérapies non-statines et les outils d'évaluation des risques les plus récents.
Commentaire
La prévention CV primaire et secondaire alimente les discussions sur la manière de mettre en route un traitement efficace. Il faut toujours commencer par la correction des FDRCV et l'activité physique avant de 'agiter à prescrire une statine. En prévention primaire, indication rare d'une statine : le cumul de FDRCV, notamment en cas de Lp(a) augmentée, d'un CAC >100 au cas par cas ? La présence d'ue Lp(a) élevée peut être un argument. En prévention CV secondaire, les choses sont plus simples : LDL < 0,55, statine si échec, l'associer à l'ézétimibe, et si échec anti-PCSK9, mais en France, cruellement, rupture de stock. L'inclisiran est absent en France, comme l'acide bempédoïque.
L'avenir : une généralisation des anti-PCSK9, voire de l'inclisiran, en débutant ces traitements le plus précocement.
Mais l'hygiène de vie, la correction des FDRCV, l'activité physique représentent le primum movens incontournable, or les patients préfèrent les comprimés à toutes ces mesures.
De plus l'inertie médicale existe et retarde la mise en route de traitements efficaces… Le Lipanthyl fait de la résistance comme la levure de riz rouge pour la prévention CV secondaire !
Voici TOUT ce qu'il faudrait considérer dans le RISQUE CARDIOVASCULAIRE, seule une IA sera capable de quantifier ce risque .
Copyright : Dr Jean Pierre Laroche / 2025
