Gestion des lipides à l'ère post-statine

Jeunes adultes : Bien que l'on sache que l'athérosclérose commence tôt dans la vie, les estimations du risque sur 10 ans ont tendance à sous-représenter le risque des jeunes adultes en raison de l'impact significatif de l'âge sur les calculs du risque.  Alors que PREVENT commence les estimations du risque à 30 ans,  les lignes directrices actuelles fournissent peu d'indications sur la prise en charge de la dyslipidémie chez les jeunes adultes.  Les futures lignes directrices devraient intégrer les estimations du risque sur 30 ans pour cette population et considérer les élévations persistantes du LDL-C (p. ex., LDL-C > 130 mg/dL malgré des changements de mode de vie) comme un facteur d'augmentation du risque. Des études d'imagerie ont montré que l'athérosclérose subclinique peut se développer même à des taux de LDL-C inférieurs à 130 mg/dL.

Femmes en âge de procréer : ce groupe mérite une attention particulière, notamment compte tenu de la prévalence croissante des facteurs de risque cardiovasculaire chez les femmes plus jeunes, tels que l'âge des premières règles, le syndrome des ovaires polykystiques et les issues de grossesse défavorables telles que la prééclampsie ou le diabète gestationnel. Moins de 10 % des femmes enceintes maintiennent actuellement une santé cardiovasculaire optimale.  Bien que les lignes directrices de 2018 mentionnent des augmentations du LDL-C et des triglycérides pendant la grossesse, les recommandations se limitent largement à l'arrêt du traitement par statines avant la grossesse. Étant donné la relation établie entre les issues de grossesse défavorables et le risque futur de MCVA, des directives plus complètes sur la gestion des lipides chez les femmes en âge de procréer sont nécessaires.  Les recommandations devraient inclure l'optimisation de la dyslipidémie avant la grossesse, en particulier chez les femmes atteintes de dyslipidémie sévère telle que l'HF ou une Lp(a) élevée, et devraient intégrer les récentes lignes directrices de la National Lipid Association pour la gestion des taux de lipides pendant et après la grossesse. 

Populations sud-asiatiques : Les adultes sud-asiatiques ont tendance à avoir un risque plus élevé de MCVA précoce et plus agressive (presque le double par rapport aux populations blanches), souvent à des niveaux inférieurs de facteurs de risque traditionnels.  Bien que les directives de 2018 de l'AHA/ACC sur le cholestérol incluent l'ascendance sud-asiatique comme un facteur augmentant le risque,  nous pensons qu'une plus grande spécificité est nécessaire. Les adultes sud-asiatiques ne sont pas un monolithe avec une variation du risque en fonction du pays d'origine. La prévalence du diabète et de l'hypertension est élevée et souvent sous-estimée, et les schémas de dyslipidémie sont ceux d'un LDL-C plus faible, de triglycérides plus élevés et d'un cholestérol à lipoprotéines de haute densité (HDL-C) plus faible, soulignant l'importance du non-HDL-C et de l'ApoB dans l'évaluation du risque.  Il pourrait également être judicieux d’établir des cibles de LDL-C plus agressives chez les patients sud-asiatiques à haut risque, y compris l’examen d’un dépistage précoce du CAC chez les individus à risque limite ou intermédiaire, d’autant plus que les calculateurs de risque disponibles sous-estiment généralement le risque de MCVA dans cette population. 

Patients atteints du VIH : Les lignes directrices de 2018 sur le cholestérol reconnaissent le VIH comme un facteur de risque accru,  mais des données récentes de l’essai Pitavastatin to Prevent Cardiovascular Disease in HIV Infection (REPRIEVE) montrent que les patients séropositifs à risque faible à modéré bénéficient d’un traitement par statine.  Les futures lignes directrices devraient inclure des recommandations spécifiques pour la prévention primaire chez les personnes infectées par le VIH.

Modifications lipidiques liées à la grossesse : Pendant la grossesse, les taux de lipides augmentent généralement pour favoriser le développement fœtal. Chez les femmes atteintes d'hypercholestérolémie familiale, ces élévations sont plus prononcées en raison d'un taux de LDL-cholestérol de base déjà élevé, ce qui accroît le risque de progression de la maladie cardiovasculaire athéroscléreuse. Par conséquent, une planification et une prise en charge préconceptionnelles rigoureuses sont essentielles ^.

Optimisation préconceptionnelle : Le conseil avant la conception est essentiel. Il doit inclure des discussions sur l'arrêt du LLT, le bilan lipidique du partenaire et la possibilité de réaliser un test génétique prénatal ou préimplantatoire. Chez les femmes atteintes d'hypercholestérolémie familiale, l'optimisation des taux de lipides et la gestion des facteurs de risque cardiovasculaire avant la grossesse peuvent atténuer le risque de MCVA. 

Considérations pharmacothérapeutiques pendant la grossesse ( Figure 3 ) : Les statines, pilier du traitement de l’HF, sont généralement évitées pendant la conception, la grossesse et l’allaitement en raison de préoccupations liées à leur tératogénicité. Bien que les inquiétudes aient diminué grâce à des recherches plus poussées, les statines ne sont toujours pas recommandées, sauf en cas d’absolue nécessité dans les cas à haut risque (p. ex., HF homozygote ou MCVA sévère), et même dans ce cas, seulement après le premier trimestre. Le traitement par statines devrait idéalement être interrompu 1 à 3 mois avant la conception.

Surveillance des lipides pendant la grossesse : Bien qu’il n’existe pas de recommandations universelles pour le dépistage des lipides pendant la grossesse, l’ESC recommande de surveiller les lipides tout au long de la grossesse, en particulier chez les patientes à haut risque. Un test lipidique doit être effectué au moins une fois par trimestre si aucun traitement pharmacologique n’est utilisé. En cas de dyslipidémie sévère, des chélateurs des acides biliaires peuvent être instaurés. Bien qu’un traitement par statines, en particulier par la pravastatine, puisse être envisagé après le deuxième trimestre si le taux de LDL-C reste significativement élevé, et après une discussion approfondie sur les risques et les bénéfices, il est préférable de le faire en collaboration avec l’obstétricien de la patiente et un spécialiste des lipides. Cela devrait généralement être réservé aux femmes à haut risque, à savoir celles atteintes de MCVA et/ou d’HF.

Évaluation du SAMS : La première étape de la prise en charge d'un SAMS suspecté consiste à évaluer la probabilité d'une véritable intolérance aux statines à l'aide d'un outil validé, tel que l'indice clinique de myalgie aux statines de la National Lipid Association. Les causes secondaires des symptômes musculaires doivent également être évaluées, notamment : ^14 , 61

Prise en charge de l'intolérance aux statines 

Dosage des CK : Un dosage systématique des CK n’est pas indiqué en cas de SAMS léger, car la plupart des patients ne présentent pas de taux élevés de CK. Cependant, un dosage des CK est justifié en cas de douleur intense, de faiblesse musculaire objective ou de suspicion d’élévation des CK. Si le taux de CK dépasse 3 fois la limite supérieure de la normale, la statine doit être interrompue. Une élévation de CK > 5 à 10 fois la limite supérieure de la normale nécessite une évaluation urgente à la recherche d’une rhabdomyolyse. ^13 , 14

Alternatives pharmacologiques aux statines : Si l'intolérance aux statines est confirmée, d'autres traitements à base de statines doivent être envisagés. Le document ECDP 2022 de l'ACC/AHA pour les traitements sans statines présente plusieurs options 

Considérations relatives à la prévention secondaire : Si ce patient était traité en prévention secondaire (c.-à-d. s'il présentait une MCVAS connue ou une hyperlipidémie sévère avec un LDL-C > 190 mg/dL), la nécessité d'une diminution du LDL-C serait plus urgente. Dans ce cas, un traitement plus agressif par statines (si tolérables) ou agents non statines comme les inhibiteurs de la PCSK9 serait justifié. L'objectif de la prévention secondaire est d'atteindre un LDL-C < 70 mg/dL ou une réduction ≥ 50 % par rapport à la valeur initiale.