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Maron, D, Budoff, M, Sky, J. et al. Stratification calcique des artères coronaires pour guider les interventions préventives : proposition et appel à l'action. JACC Adv. 2024 nov., 3 (11) .https://doi.org/10.1016/j.jacadv.2024.101287
https://www.jacc.org/action/showCitFormats?doi=10.1016/j.jacadv.2024.101287
Article libre d'accès
Le calcium des artères coronaires (CAC), mesuré par le score d'Agatston, est un puissant prédicteur des événements de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse (MCVA).
Dans les lignes directrices de pratique clinique de 2019 de l'American College of Cardiology (ACC) et de l'American Heart Association (AHA) pour la prévention primaire des maladies cardiovasculaires, il s'agit d'une recommandation de classe IIa d'utiliser le score CAC pour éclairer la prise de décision partagée pour les personnes à risque intermédiaire si la décision de commencer un traitement par statines est incertaine après une évaluation globale du risque et la prise en compte des facteurs augmentant le risque.
Le consensus d'experts de l'ACC de 2022 sur le rôle des thérapies sans statines pour la réduction du cholestérol à lipoprotéines de basse densité (LDL-C) dans la gestion du risque de MCVA recommandait que la mesure du CAC soit envisagée pour éclairer les décisions de traitement pour les adultes sans MCVA clinique lorsqu'il existe une incertitude du clinicien ou une hésitation du patient à commencer un traitement par statines.
Ce document recommandait des seuils de LDL-C pour évaluer les différentes intensités de traitement par statine et sans statine en fonction du score CAC chez les personnes à risque limite et intermédiaire. Budoff et ses collègues ont rapporté par la suite que le risque d'événements cardiovasculaires indésirables majeurs chez les personnes sans ASCV clinique avec un score CAC > 300 est équivalent au risque des personnes ayant des antécédents documentés d'infarctus du myocarde, d'accident vasculaire cérébral ou de maladie artérielle périphérique (c.-à-d. ASCV), suggérant que ces patients pourraient être traités de la même manière que ceux atteints d'ASCV clinique.
Les cliniciens restent incertains quant à la prise en charge des patients une fois la présence et la quantité de CAC documentées. Pourtant, il existe des preuves accablantes démontrant que la CAC est un puissant prédicteur d'événements de MCVA. De plus, les recommandations susmentionnées des sociétés médicales viennent également en soutien. Une approche personnalisée et largement pratiquée pour la prise en charge des maladies en médecine consiste à établir un stade de la maladie. Ce stade permet de déterminer l'étendue, la gravité, la localisation et le pronostic de la maladie, et d'adapter le type et l'intensité du traitement. Il fournit également un langage commun permettant aux cliniciens de communiquer entre eux et avec les patients. Cette approche a été adoptée par l'American Cancer Society. L'AHA et l'ACC ont développé un système de stadification pour éclairer la prise en charge de l'insuffisance cardiaque.
Plus récemment, l'AHA a développé un système de stratification pour le syndrome cardiovasculaire, rénal et métabolique. L'un des critères définissant le stade 3 dans ce modèle est la présence d'athérosclérose infraclinique, définie par le calcium coronaire.
Depuis 2008, la Right Care Initiative réunit des experts médicaux, des administrateurs de systèmes de santé et des responsables gouvernementaux et de la santé publique dans le but de mettre en œuvre les meilleures pratiques pour prévenir les infarctus du myocarde et les accidents vasculaires cérébraux ( https://rightcare.berkeley.edu ).
La Right Care Initiative a réuni un groupe de travail CAC composé de cardiologues cliniciens, de chercheurs en services de santé, d'épidémiologistes, de spécialistes des essais cliniques et d'imagerie cardiovasculaire. Son objectif est de promouvoir la mise en œuvre des meilleures données probantes disponibles pour prévenir la morbidité et la mortalité liées aux MCVA. Le groupe de travail a élaboré un système de stadification basé sur le calcium coronaire, les recommandations existantes en matière de prévention primaire et le consensus d'experts de l'ACC de 2022 afin de guider les cliniciens et les patients dans la prise en charge des personnes atteintes de MCVA sans MCVA clinique ( Tableau ).
| Scène | Score CAC et niveau de maladie | Image de numérisation représentative (blanc = CAC) | Recommandations thérapeutiques basées sur le consensus et les lignes directrices des experts de l'ACC/AHA 2 , 3 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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ASCVD = maladie cardiovasculaire athéroscléreuse ; CAC = calcium des artères coronaires ; LDL-C = cholestérol des lipoprotéines de basse densité ; Lp(a) = lipoprotéine(a).
a Par exemple, un anticoagulant à faible dose en association avec de l’aspirine à faible dose, un traitement anti-inflammatoire (par exemple, de la colchicine à faible dose).
Bien que l’absence de CAC invoque un état à faible risque et que les directives de prévention primaire ACC/AHA 2019 n’autorisent aucun traitement par statine (à l’exception des états à haut risque, tels que le diabète, les antécédents familiaux de maladie cardiaque prématurée ou le tabagisme actif), il est important de continuer à promouvoir des modes de vie sains dans cette population et de contrôler d’autres facteurs de risque cardiovasculaire (tels que l’hypertension et l’obésité) qui ont des conséquences au-delà de la maladie cardiaque athéroscléreuse.
En cas d'athérosclérose calcifiée légère (CAC 1-99), il est important de déterminer si le patient présente un score faible après ajustement pour l'âge, l'origine ethnique et le sexe, ou un score relatif élevé (≥ 75e percentile).
Bien que les scores absolus prédisent mieux les événements que les percentiles âge-sexe-origine ethnique pour les événements à court terme, le risque à vie est élevé chez les personnes présentant un CAC plus élevé que prévu. Ce concept est largement utilisé, et le risque de maladie coronarienne à 10 ans peut être calculé pour la plupart des patients à l'aide du calculateur de risque MESA ( http://www.mesa-nhlbi.org/CACReference.aspx ) ou à l'aide de tableaux avec des catégories âge-sexe-origine ethnique issues d'évaluations de population. Chez les patients atteints d'athérosclérose légère (CAC 1-99) et < 75e percentile âge-sexe-origine ethnique, il est prudent d'administrer un traitement par statine (+ sans statine) si nécessaire pour atteindre l'objectif de LDL-C < 100 mg/dL.
Lorsque le score CAC indique une athérosclérose modérée (CAC 100-299) ou est supérieur au 75e percentile, le risque à vie et le risque à court terme sont élevés.
Une modification plus agressive des facteurs de risque et un traitement par statine (+ sans statine) éventuellement, atteindre un objectif de LDL-C < 70 mg/dL doivent être envisagés. L'aspirine est recommandée par de nombreuses recommandations et documents de consensus d'experts lorsque le CAC est supérieur à 100, car le rapport bénéfice/risque devient favorable à ce seuil. De plus, une surveillance régulière de tous les facteurs de risque est recommandée pour garantir l'atteinte des objectifs, car ces patients présentent un risque dix fois plus élevé d'événements de MCVA que ceux sans CAC (score nul).
Lorsque le score CAC est supérieur ou égal à 300, le risque d'infarctus du myocarde est similaire à celui d'un survivant d'un infarctus du myocarde. 4 Par conséquent, un traitement par statines et aspirine à haute intensité doit être envisagé, ainsi que d'autres traitements principalement réservés à la prévention secondaire (par exemple, GLP1 RA, icosapent éthyl, colchicine) qui devraient également être considérés comme appropriés pour le patient. Ces patients sont considérés comme à très haut risque et doivent être ciblés par un traitement par statines et non statines, selon les besoins, pour atteindre un taux de LDL-C < 55 mg/dL. Les scores > 1 000 entraînent un risque encore plus élevé et justifient une réduction du risque encore plus importante (c.- à-d ., LDL-C < 55 mg/dL).
Le groupe de travail reconnaît que, bien que les preuves de l'association entre le risque d'événements et les CAC soient accablantes, le bénéfice d'un traitement préventif établi sur la gravité des CAC n'est pas encore totalement établi.
Nous souhaitons améliorer la mise en œuvre des recommandations existantes et le consensus des experts concernant le système de stadification proposé, et de servir d'appel à l'action.
Cependant, la stadification des CAC ne sera utile que si un test de dépistage des CAC est effectué.
La plupart des régimes d'assurance maladie ne couvrent pas le test de dépistage des CAC. Il est important de noter que le manque d'accès à ce test exacerbe les disparités de santé dans l'évaluation du risque de MCVA. Comparativement aux municipalités où le test de dépistage des CAC est disponible, les personnes qui n'en ont pas ont un statut socio-économique inférieur, davantage de résidents non blancs et une espérance de vie plus faible.
Une étude menée à Cleveland a révélé que lorsque tous les coûts des scanners de CAC étaient supprimés, le dépistage augmentait chez les femmes, les personnes noires et les patients à faibles revenus. Cette augmentation s'accompagnait d'une amélioration concomitante de la reclassification de l'éligibilité aux statines, des interventions préventives et du contrôle des facteurs de risque.
Nous appelons les payeurs et les systèmes de santé à reconnaître l’utilité du test CAC et à réduire les obstacles à son utilisation. Ainsi, les maladies coronariennes subcliniques pourront être détectées et des interventions préventives pourront être mises en œuvre chez les patients à risque avant qu’ils ne subissent des conséquences irréversibles.
SYNTHESE
Ce texte présente un article de type "point de vue" détaillant une proposition de système de classification pour le calcium des artères coronaires (CAC) afin de guider les interventions préventives. Les auteurs soulignent que le score CAC est un puissant prédicteur des événements cardiovasculaires athérosclérotiques (ASCVD) et que, malgré les recommandations actuelles, les cliniciens manquent d'orientation pour diriger les patients présentant du CAC. Le document propose un système de stadification du CACsemblable à ceux utilisés pour le cancer ou l'insuffisance cardiaque, afin de personnaliser le traitement en fonction de l'étendue et de la gravité de la maladie. Il suggère des recommandations thérapeutiques spécifiques, y compris les statines et l'aspirine, en fonction du score CAC. Enfin, l'article lance un appel pour que l'accès aux tests CAC soit amélioré et couvert par les assurances, afin de réduire les disparités en matière de santé et de permettre une détection précoce et des interventions préventives. (NotebooKLM)
Commentaire
Le CAC est un examen radiologique utilisant un scanner, qui visualise des calcifications au niveau des coronaires. C'est un point acquis : son but est de déterminer le risque cardiovasculaire afin de réaliser une prévention cardiovasculaire primaire.
Dans le même temps, nous disposons d'une toute une batterie de tests prédictifs de survenue d'accidents CV :
La CLINIQUE
* Les facteurs de RCV traditionnels qui peuvent être corrigés, auxquels s'ajoutent aujourd'hui les facteurs de RCV non traditionnels
* Les scores de RCV : SCORE2, SCORE OP, SCORE DIABETE, PREVENT, l'IPDS de cheville- * Le dosage de la Lp(a) ++++
* Ce que souhaite le patient(e)
Aujourd'hui, en France, compte tenu des délais de RDV "POUR TOUT", il est souhaitable d'être pragmatique, efficace et ce à un moindre coût.
De plus, il faut éviter la cascade d'examens cardiologiques suscités par le CAC : coronaroscanner, coronarographie, angioplastie, etc.
A t-on besoin d'un CAC pour prescrire au patient la correction des FDRCV modifiables ?
A t-on besoin d'un CAC pour prescrire une statine en prévention primaire ?
NON pour ces deux questions.
A t-on besoin de gaz Lp(a) pour mieux évaluer le RCV : OUI
L'évaluation en échographie des calcifications artérielles périphériques (carotides + segment ilio fémoral + aorte sous rénale) + l'évaluation des FDRCV et leur correction sont très efficaces, simples d'accès, le tout précédé d'un examen clinique digne de ce nom !
Aujourd'hui, l'exercice de la médecine est de plus en plus compliqué : trop de patient(e)s n'ont plus de médecin traitant, les délais de rdv, nous l'avons déjà dit, sont catastrophiques, revenons à une médecine plus simple, HIPPOCRATIQUE. Un retour en arrière bénéfique, la médecine ne doit pas se résumer à un empilement de tests en tout genre. Ce qui prime, c'est le patient(e).
L'IA devrait nous apporter les solutions rapides, par exemple l'ECG-IA qui nous donnera le RCV à 2 ans, article à venir sur MedVasc.info.
A RELIRE sur MEDVASC.INFO
https://medvasc.info/archives-blog/fdrcv-non-traditionnels
FDFCV NON TRADITIONNELS
https://medvasc.info/archives-blog/exposome?highlight=WyJleHBvc29tZSJd
Les 11 FDRCV NON TRADITIONNELS
ÉVOLUTION des FDRCV
Répartition de la charge des maladies cardiovasculaires selon leur spectre de présentation
La proportion de maladies cardiovasculaires nouvellement diagnostiquées au Royaume-Uni, classées par pathologie individuelle, a été observée de 2000 à 2002 et de 2017 à 2019. Les proportions ont été calculées en divisant le taux d’incidence standardisé selon l’âge et le sexe de la pathologie d’intérêt par la somme des taux d’incidence standardisés selon l’âge et le sexe pour l’ensemble des dix pathologies. Les taux d’incidence, par pathologie et période, ont été extraits de l’étude de Conrad et collègues. Les pathologies ont été catégorisées en fonction de leur cause la plus fréquente, même si certaines peuvent présenter différents sous-types ou résulter d’une combinaison de causes. Les diagnostics de maladie artérielle périphérique incluent les présentations d’origine ischémique ou de cause non spécifiée. L’accident vasculaire cérébral (AVC) inclut les AVC ischémiques, hémorragiques et de cause non spécifiée. Le bloc auriculo-ventriculaire fait référence aux blocs de second et troisième degré. La thromboembolie veineuse fait référence à la thrombose veineuse profonde et à l’embolie pulmonaire.
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0140673625009900
Est ce que tout peut se résumer à des calcifications coronaires ?
Affaire à suivre
WAIT and SEE!
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